派出所（申请单位）
本人（姓名、性别、民族、出生年月、原户籍地等个人情况简介）。因（原因），根据（符合申请条件的相关文件）的规定，现申请将户口关系迁出（入），迁出（入）地为。特此申请，敬请予以核准！
申请人：
20年月日
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