公司团体人寿保险合同

　　保险单编号

　　NO.：

　　投保单编号

　　NO.：

　　□体检

　　□免体检

　　公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。

　　第一部分

　　1.被保险人姓名

　　身份证号码

　　性别

　　出生日期

　　年　月　日

　　年龄

　　民族

　　单身□

　　已婚□

　　职业

　　职业编码

　　(此内容由本公司人员填写)

　　住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

　　邮编

　　电话号码(宅)

　　(办)

　　与投保人关系

　　2.投保人姓名

　　身份证号码

　　性别

　　出生日期

　　年　 月　 日

　　年龄

　　民族

　　单身□

　　已婚□

　　职业

　　职业编码

　　(此内容由本公司人员填写)

　　住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

　　邮编

　　电话号码(宅)

　　(办)

　　3.受益人姓名　身份证号码

　　性别　 年龄

　　住所　与被保险人关系受益份额

　　*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

　　4.投保险种

　　5.保险金额(大写)

　　(￥

　　)

　　6. 保险份数

　　份

　　7.保险期限

　　年

　　8.缴费方式

　　缴

　　9.缴费期　年 10.开始领取年金年龄　岁 11.领取方式　领 12.领取标准　元

　　3.红利分派方式

　　14.保险费

　　元

　　15.附加险

　　保险金额

　　费率

　　起保日期

　　保险期限

　　份数　保险费

　　16.保险费合计人民币(大写)

　　(￥)

　　17.付款方式

　　现金□

　　支票□

　　自动转账□

　　第二部分　告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)

　　。

　　投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

　　凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投

　　保人”项下的告知事项。

　　关于被保险人

　　1.工作单位名称

　　2.过去二年平均年收入

　　元。

　　3.身高 厘米;体重 公斤

　　关于投保人

　　1.工作单位名称

　　2.过去二年平均年收入

　　元。