鲁JN-004-001
工程名称单位名称原签字签章备案人员信息职位姓名签字职位1日期 年 月 日拟变更人员签字签章存样姓名签字签章存样签章存样原签字签章备案人员信息职位姓名签字职位拟变更人员签字签章存样姓名签字签章存样签章存样监理（建设）单位意见：总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日
注：当工程参建各方管理人员发生变更时，应出具此表，报请监理（建设）单位审批。
山东省建设工程质量监督总站监制
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