放射源及射线装置申报登记表格

放射源与射线装置变更申报登记表

申报或变更年度：□□□□

申报单位详细名称：

法定代表人：

申报单位地址：

联系电话： 传真号码：

填报类别(划√)：新 申 报□

变更申报□

辐射安全许可证：□ 颁发时间：

申报填表人： 申报审核人：

申报日期： 年 月 日

一、密封放射源应用情况表

序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码

标号 安放或贮存 位置 状态 此表不够可自行添加

二、射线装置应用情况表 序号 装置名称 装置类型 规格型号 主要技术参数 装置类别 装置用途 状态 安放或使用位置 此表不够可自行添加

三、放射源与射线装置申报登记注册意见

环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 市级环境保护部门初审意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日 省核与辐射安全局意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日