护理学杂志２０１６年１Ｏ月第３１卷第２０期 ・ ５３ ・ ［２］ 国家中医药管理局．关于印发中风等ｌ３个病种中医护 理方案（试行）的通知Ｉｓ］．２０１３—０５—１６． Ｅｇ］郭敬，周姣媚，陈扬，等．肺癌中医护理方案临床应用实 践［Ｊ－１．中国护理管理，２０１３，１３（１０）：１７—１８． ［１Ｏ］王明强．关于江苏省中医社会认同度的调查分析［Ｊ］．中 国卫生事业管理，２０１３，３０（３）：１８９—１９１． ［１１］廖若夷，冯进，刘惠敏，等．中医优势病种护理质量管理 ［３］ 国家中医药管理局．关于印发促脉证（阵发性心房颤动） 等２Ｏ个病种中医护理方案（试行）的通知［Ｓ］．２０１４—０３— ２７． ［４３林美珍，刘惠，王娜．中医护理方案临床实施的难点分析 与对策［Ｊ］．护理学杂志，２０１５，３０（６）：３４—３５． 模式的建立与应用体会［Ｊ］．当代护士，２０１１（２）：３４—３５， ３９． ［ｓ－１李惠，国新珍．护理文书书写指南［Ｍ］．乌鲁木齐：新疆人 民卫生出版社，２００７：６－１１． ［１２］马春丽，李武平．护理电子病历发展现状与对策［Ｊ］．护理 学报，２Ｏ１２，１９（７）：１７－２０． ｒ１３］Ｒｏｂｌｅｓ Ｊ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｏｎ ［６］普庆红．腰椎间盘突出症的辨证施护体会［Ｊ］．中国医药 指南，２０１３，１１（３）：６５９—６６０． ｎｕｒｓｅｓ ｗｏｒｋ［Ｊ］．Ｃｒｅａｔ Ｎｕｒｓ，２００９，１５（１）：３１—３５． ［７］杨欣萍，高红云．专科表格式护理记录单的设计与应用 口］．当代护士，２０１３（１１）：１８２—１８３． Ｅ１４］Ｌａｉｎｇ Ｋ．Ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ａｎｄ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｐｕｔｅ— ｒｉｚｅｄ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｎｕｒｓ， ２００２，２５（２）：４１—４５． ［８］欧结弟，张宏．简化护理文书书写中存在问题及对策 ［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１２，１８（２１）：９２～９３． （本文编辑赵梅珍） ＰＤＣＡ循环管理降低脊柱骨科患者院内压疮发生率 段征征 ，陈婷 ，杨艳 ，彭凡。，赵静。 Ｌｏｗｅｒｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａＩ．ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｉｎｅ ａｎｄ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ＰＤＣＡ ｃｉｒｃｌｅｓ Ｄｕａｎ Ｚｈｅｎｇｚｈｅｎｇ，Ｃｈｅｎ Ｔｉｎｇ，Ｙａｎｇ Ｙａｎ，ＰｅｎｇＦａｎ，Ｚｈａｏ Ｊｉｎｇ 摘要：目的探讨ＰＤＣＡ循环在脊柱骨科患者压疮管理中的应用效果。方法回顾性分析２０１４年脊柱骨科患者院内压疮发生情 况，应用ＰＤＣＡ循环对２０１５年住院患者进行压疮管理。结果２０１５年脊柱骨科患者院内压疮发生率显著低于２０１４年（Ｐ＜ ０．０５），护理人员压疮知识及态度评分显著提高（均Ｐ＜０．０１）。结论将ＰＤＣＡ循环应用于脊柱骨科患者压疮管理，能有效控制院 内压疮发生，提高护理质量。 关键词：脊柱骨科； 院内压疮；压疮管理；ＰＤＣＡ循环 中图分类号：Ｒ４７３．６；Ｃ９３１．２文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４１５２．２０１６．２０．０５３ 国际上将压疮列为对患者造成严重伤害的五大 常见问题之一ｌ＿１］。２０１３年《患者十大安全目标》明确 指出防范与减少患者发生压疮，需要认真实施有效的 压疮防范制度与措施，落实压疮诊疗与护理规范。我 １资料与方法 １．１ 一般资料 ２０１４年我院脊柱骨科收治患者 １ ４２６例，男７７６例、女６５０例，年龄８～７２（４８．６４± １６．５８）岁；住院７～３２（１４．６８＿４－７．５６）ｄ。手术治疗 国卫生管理部门也将压疮发生视为未提供符合标准 的护理行为的依据，尤其是医院管理年中对压疮指标 １ ３６８例，其中颈椎手术４１０例，四肢肿瘤手术３４２ 例，腰椎手术６１６例。２０１５年收治患者１ ４４４例，男 ８０１例、女６４３例，年龄６～８０（４７．５８±１８．２３）岁；住 院６～３ｏ（１３．７４±８．４３）ｄ。手术治疗１ ３８５例，其中 颈椎手术３８８例，四肢肿瘤手术３６０例，腰椎手术６３７ 例。２０１４、２０１５年收治患者的性别、年龄、住院时间、 手术方式比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。 １．２实施方法 实行零缺陷，即不允许发生院内压疮，给护理工作提 出巨大挑战口］。脊柱骨科患者由于牵引、外固定架及 支具固定、术后长期卧床，对体位要求特殊，导致压疮 发生风险性大。有研究指出，骨科的压疮发生率位居 医院科室第二，需引起护理管理者的重视＿３］。我院骨 科２０１４年数据显示，院内压疮发生率与护理部压疮 质量管理目标（院内压疮发生率＜０。１ ）相差甚远， 控制院内压疮发生迫在眉睫，因此，于２０１５年将ＰＤ— ＣＡ循环应用于脊柱骨科压疮管理，取得良好效果， 报告如下。 、 １．２．１压疮管理方法 依照护理部自制的《压疮风险评估与管理制度》 进行压疮管理，内容如下：①使用Ｎｏｒｔｏｎ／Ｂｒａｄｅｎ量 表对所有住院患者进行评估，根据分值判断风险性。 ②患者入院首次评分在４ ｈ内完成并记录于评估单。 对所有患者采用普遍预防措施，Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１４分 或Ｂｒａｄｅｎ评分≤１７分、发生压疮后，采取针对性预防 措施。③患者病情变化时、手术时间超过４ ｈ、转科时 再次评估。④发现或发生压疮后按照压疮处理流程 作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院１．护理部２．骨科 （湖北武汉，４３００２２） 段征征：女，硕士，护师 通信作者：陈婷，ｘｈ６１６２６＠１６３．ＣＯｒｎ 收稿：２０１６一Ｏ４—０２；修回：２０１６一Ｏ６—１８ ・ ５４ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｏｃｔ．２０１６ Ｖｏ１．３ｌ Ｎｏ．２０ 处理，并及时上报护理部。２０１５年将ＰＤＣＡ循环应 用于压疮管理。 产品使用情况，不断督导落实压疮预防产品使用率。 １．２．２．３积极申请新护士，合理排班２０１５年我科 增加新护士１名，护士长按照每日责任护士分管患者 的护理级别、手术台数及危重患者情况进行弹性排 １．２．１．１原因分析 回顾性分析２０１４年院内压疮 发生率，将此作为２０１５年护理质量改善重点。成立 质量改进小组，共１０名成员，护士长担任组长，其中 副主任护师１名、主管护师３名、护师４名、护士２ 名。经过全科头脑风暴法及鱼骨图分析认为，导致院 班。根据护士站黑板记录的高风险患者的床位分布， 将新护士或辅助班护士增加到该责任护士组，以保证 护理工作高效有序地完成。 内压疮高发的原因如下：①人。责任护士存在侥幸心 理，压疮风险评估能力不足，压疮相关知识缺乏，对患 者及家属的压疮宣教不足；管理者重点环节监控不到 １．２．２．４加强压疮知识的健康教育 制作图文并茂 的压疮专项健康教育处方，包括压疮的定义、分期、危 险因素、预防措施（保持皮肤清洁干燥，避免剪切力和 位，压疮风险管理意识薄弱；患者害怕疼痛不愿意翻 身，牵引等器械限制长期保持同一体位，压疮知识缺 乏，营养不良，手术应激。②料。未提供充足有效的 压疮预防工具，病床床垫过硬、不透气。③法。分级 护理制度未完全落实，压疮评估报告制度执行不力。 ④环。护理人力资源不足，责任护士分管患者过多。 １．２．１．２确定主因，制定措施使用查检表对２０１５ 年２月在院且Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１４分的４５例患者进行 现场调查，通过数据统计分析得出下一步需要改善的 重点是：①患者未使用翻身枕等预防压疮的用具。② 护士分管患者多。③患者预防压疮知识缺乏。④护 士对患者压疮风险评估不当。⑤护士压疮预防方面 知识缺乏。分别针对以上主要原因，召集全科护士采 用头脑风暴法提出改进措施如下：①申领保证充足的 压疮预防产品。②积极申请新护士，合理排班。③加 强压疮知识的健康教育。④组织学习压疮评估方法 与应用要点。⑤进行压疮相关知识培训。 １．２．２执行（Ｄ） １．２．２．１保证压疮预防物品充足结合循证证据及 临床经验，制定压疮预防物品申领清单，包括减压贴、 溃疡贴、赛肤润，各种型号的体位枕、垫絮、气垫床等。 安排专人负责压疮预防物品申领及管理，每周清点库 房财产１次，将需要领用的压疮预防物品列在领物清 单上。责任护士使用耗材过程中，将即将用尽的材料 记录在治疗室黑板。每周一、三由辅助班护士汇总领 物清单与黑板上需领用的财产，申领以保证充足的压 疮预防产品。 １．２．２．２制定脊柱骨科压疮风险患者管理措施 在 常规压疮风险患者必须使用压疮预防物品的同时，规 定如下：①全麻术后患者均使用泡沫型敷料覆盖受压 部位减压；②截瘫／全瘫、脊柱术后患者常规使用翻身 枕及足踝枕；③截瘫／全瘫、骨盆骨折患者必须使用气 垫床；④骨牵引患者均视为压疮高风险患者并提供相 应的预防措施；⑤皮肤干燥／敏感易压红者使用赛肤 润等保护皮肤；⑥使用支具固定者，如遇皮肤受压情 况，联系支具室对支具进行改造，在保证支具治疗效 果的同时保护皮肤完整性。责任护士将压疮高风险 患者的床号记录在护士站黑板上，由伤口小组成员 （科室一级质控员）不定期抽查高风险患者压疮预防 摩擦力，体位护理，饮食指导，减压贴、溃疡贴、翻身 枕、气垫床的使用）、压疮发生后的危害等。健康教育 处方放于护士站健康教育书架上供患者取阅，同时将 处方内容加入电子展示屏进行循环播放。患者入院 ６ ｈ内责任护士向患者发放健康教育处方，并在住院 全程按压疮管理制度严格落实压疮预防健康教育。 压疮高风险患者重点关注，在每日评估皮肤的过程中 增加健康教育的次数。 １．２．２．５组织护士学习压疮评估方法与应用要点 制作综合评估单，包括Ｎｏｒｔｏｎ风险评估量表、营养风 险评估量表和疼痛数字评分表，放入护理病历夹指导 评估工作。责任护士于患者入院时（４ ｈ内）、手术时 间超过４ ｈ的患者手术后、病情变化时、转科时按照 综合评估单对患者进行评估，高风险患者按照量表的 风险等级要求进行评估。护士长、主班护士及科内质 控专员加强督导和管理，不定期抽查压疮高风险患者 的风险评估情况。 １．２．２．６组织护士压疮相关知识的培训 更新伤口 小组成员，由其负责收集压疮相关最新前沿知识，每 季度组织全体护理人员进行压疮相关知识培训。培 训后１周由护士长进行理论考核与现场查看，于当月 业务学习时，反馈该季度压疮预防工作落实情况，并 组织大家讨论，交流个人经验，解决疑惑。 １．２．３检查（ｃ） 护士长不定期抽查科室患者皮肤 情况并查看护理记录，追踪改进情况。压疮小组成员 每月进行压疮管理质控。ＰＤＣＡ循环实施后进行压 疮知识态度的闭卷考核。将２０１５年本科室压疮发生 情况进行汇总分析，与改进前进行对比作为评价依 据。 １．２．４处理（Ａ） 根据质量改进小组的反馈，将实 施流程标准化，增订《骨科压疮风险评估与管理制度》 及《脊柱骨科患者压疮预防措施管理办法》，未解决的 问题进入下一轮ＰＤＣＡ循环。 １．３评价方法 ①比较实施前后院内压疮发生率。 ②比较实施前后护理人员压疮知识态度。我科为北 京协和医院公益性行业科研专项项目合作医院的入 组科室，采取项目组编制的“护士对卧床患者压疮预 防与护理知识、态度问卷”对本科室全部护理人员进 行调查。问卷包括知识维度１４个条目，态度维度８ 护理学杂志２０１６年１Ｏ月第３１卷第２０期 个条目；知识条目回答正确计１分，态度条目采用 Ｌｉｋｅｒｔ ４级评分法，非常不同意、不同意、同意、非常 同意分别计１～４分。问卷Ｃｒｏｎｂａｃｈ Ｓ ｏｃ系数为 ０．７９５，重测信度为０．７７４，内容效度指数（ＣＶＩ）为 １．０００。 １．４统计学方法 数据采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行分 析，行ｔ检验和Ｙ 检验，检验水准ａ一０．０５。 ２ 结果 ２．１实施前后院内压疮发生率比较 ２０１４年上报 压疮高风险患者４５例，其中Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１２分１６ 例，Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１４分２９例，发生院内压疮１２例 （其中２例Ｎｏｒｔｏｎ评分＞１４分），院内压疮发生率为 ０．８４ 。２０１５年上报压疮高风险患者５２例，其中 Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１２分２２例，Ｎｏｒｔｏｎ评分≤１４分３Ｏ 例，发生院内压疮４例，院内压疮发生率为０．２８ 。 实施前后院内压疮发生率比较，差异有统计学意义 （Ｘ 一４．１２，Ｐ＜Ｏ．０５）。 ２．２实施前后护理人员压疮知识及态度评分比较 见表１。 表１实施前后护理人员压疮知识及态度评分比较 －ｚ土Ｓ ３讨论 ２Ｏ世纪５０年代初提出的ＰＤＣＡ循环管理法已 经成为医院护理质量“管理化”的基本方法，ＰＤＣＡ管 理模式避免传统护理无计划性、无目的性、随意性较 强的缺点。院内压疮 发生后增加住院时间、病死率 及医疗费用，如美国２０００～２０１２年每年因院内压疮 引起的死亡达６万人，增加的治疗费用无法预计 。 本研究将ＰＤＣＡ循环管理手段应用于脊柱骨科患者 院内压疮的综合管理，结果显示ＰＤＣＡ循环实施后院 内压疮发生率较实施前显著降低，护理人员自身增强 了压疮管理的意识，对压疮的知识、态度明显提升 （Ｐ＜０．０５，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。Ｓｕｌｌｉｖａｎ等ｌ＿５ 通过分析文献得 出，预防院内压疮的关键是研究院内压疮的相关因素 并将预防措施标准化。本研究通过ＰＤＣＡ循环的实 施，确定脊柱骨科患者院内压疮发生的真因，并采取 针对性改进措施，在护理部压疮管理制度的基础上增 订《骨科压疮风险评估与管理制度》及《脊柱骨科患者 ・ ５５ ・ 压疮预防措施管理办法》，并将执行措施标准化，有效 控制院内压疮的发生。国内也有学者将ＰＤＣＡ循环 应用于压疮流程管理取得良好效果，指出对患者危险 因素的评估到护理效果的追踪，每一环节都落实到 位，压疮的护理管理有的放矢，强化措施的追踪落实 与效果评价，使压疮的护理管理环环相扣，反复循 环【６Ｊ。而在ＰＤＣＡ实施的过程中，明显激发护理人员 的积极性和创新性，促进护理人员自觉学习压疮相关 理论知识和技能，提高业务素质和水平，增加护理团 队的凝聚力、解决问题的能力、协调合作等多方面的 能力。 综上所述，采用质量管理工具对压疮进行管理， 不仅能解决根本问题，便于管理者了解工作现况，还 能激发护士积极性，拟定的对策更有说服力、执行力， 更能引起护理人员的重视，实现护理质量与安全的持 续改进 ］。但本研究患者院内压疮发生率仍高于护 理部的目标，可能与科室患者特殊性有关；也可能为 Ｎｏｒｔｏｎ评分量表用于骨科患者压疮风险筛查有一定 的局限性，尤其是对于特殊固定体位的患者而言， Ｎｏｒｔｏｎ评分往往＞１４分，但实际却有极高的压疮风 险。建议修订一份更适合骨科专科的压疮风险评分 量表指导临床工作。 参考文献： Ｅｌｉ Ｅｌｌｉｏｔｔ Ｒ，Ｍｃｋｉｎｌｅｙ Ｓ，Ｆｏｘ Ｖ．Ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｐｒｏ— ｇｒａｍ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒｓ ｉｎ ａｎ ｉｎ— ｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００８，１７（４）：３２８— ３３４． ［２］赵光红，刘义兰，董英莉，等．实施压疮患病率调查持续 改进压疮管理ＥＪ］．护理学杂志，２００９，２４（１３）：５９—６２． ［３］刘霖，张玲娟，沈洁，等．某大型综合性医院压疮管理效 果分析及启示Ｉ－Ｊ１．解放军护理杂志，２０１１，２８（１０）：３６— ３８． ［４］Ｂｌａｃｋ Ｊ Ｍ，Ｅｄｓｂｅｒｇ Ｌ Ｅ，Ｂａｈａｒｅｓｔａｎｉ Ｍ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｓ— ｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒｓ：ａｖｏｉｄａｂｌｅ ｏｒ ｕｎａｖｏｉｄａｂｌｅ？Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｎａ— ｔｉｏｎａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｐａｎｅｌ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅ— ｒｅｎｃｅＥＪ］．Ｏｓｔｏｍｙ Ｗｏｕｎｄ Ｍａｎａｇｅ，２０１１，５７（２）：２４—３７． Ｅ５］ Ｓｕｌｌｉｖａｎ Ｎ，Ｓｃｈｏｅｌｌｅｓ Ｋ Ｍ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｉｎ—ｆａｃｉｌｉｔｙ ｐｒｅｓ— ｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒｓ ａｓ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ ｓｔｒａｔｅｇｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅ— ｖｉｅｗＶＪ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０１３，５８（５）：４１０—４１６． ［６］ 魏道儒，赵坚，付方雪，等．ＰＤＣＡ循环在压疮流程管理 中的应用ｒＪ］．中华现代护理杂志，２０１３，１９（１８）：２１６７— ２１６９． ［７］ 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