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姓名 学院 性别 学号 专业 年级 1、竞赛类学分：填写参加竞赛的名称、举行时间、地点、主办部门或推荐人、参加及获奖情况、拟申请的学分等，并附参加竞赛的证明和获奖证书复印件。 2、课外科技活动学分：填写参加科技创新项目（科技制作）的名称、举办时间、地点、主办部门或推荐人、参加及获奖情况、发表的论文、作品、申请的专利、技术转让情况、拟申请的学分等，并附相应证明。 3、社会实践活动学分：填写参加社会实践社团活动的时间、地点、主办部门或推荐人、参加及获奖情况、职业资格等级培训证书、拟申请的学分等，并附相应证明文件。（曾参军入伍学生请填写曾参军入伍的具体部队编制、参军地点、军人证件号码等信息，并附校武装部证明材料。） 学院经办人意见 签名 拟定学分 学院第二课堂学分认定小组意见 签名（章） 认定学分 注：一律用水笔填写。
填写日期： 年 月 日
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