维普资讯 http://www.cqvip.com ・４４・（总１２４） 中医正骨２００８年２月第２０卷第２期 急诊床旁骨盆外固定术救治严重骨盆骨折 （附２１例报告） 河南省漯河市中心医院（４６２０００） 孙以华陈涛高峰。郑桐斌。 主题词 骨盆骨折／治疗 骨折固定术 临床研究 骨盆外固定器能复位及稳定骨盆骨折，减少骨盆腔的容 量，发挥止血效应。对于伴发严重血液动力学不稳的骨盆骨 折可发挥重要作用。因此，近年来倾向于对严重移位伴低血 容量休克的骨盆骨折病例尽可能的急诊外固定处理，以提高 抢救成功率及减少死亡率。我院自２０００年以来应用三维外 固定器行急诊床旁骨盆外固定术救治严重骨盆骨折２１例，收 到满意临床效果。现总结报告如下。 ｌ临床资料 本组２１例，男１７例，女４例。年龄１４—５１岁，平均３２．１ 岁。交通事故伤１５例，高处坠落伤２例，重物砸伤４例。按 Ｔｄｅ分型Ｂ型８例（Ｂ１型５例、 型２例、Ｂ３型１例），Ｃ型１３ 例（Ｃ１型７例、Ｃ２型４例、Ｃ３型２例）。合并颅脑损伤２例，胸 部或腹部损伤４例，泌尿系损伤３例，脊柱或四肢骨折７例， 开放性骨折１例。伤后至入院时间０．５—５小时，平均２小时 ２２分。均处于不同程度的休克状态，生命体征不稳定 ２治疗方法 ２．１术前准备全部病例按危重伤抢救，快速足量输液、输 血补充血容量、抗休克、监测生命体征，迅速检查及时处理胸、 腹部损伤情况，有开放伤Ｅｌ者，包扎止血。经大量输液、输血 后血压回升又短期内下降者，排除胸、腹及盆腔脏器损伤出血 外，立即行急诊床旁外固定器固定术固定骨盆骨折。术前详 细阅读ｘ线及ＣＴ片，以确定骨盆骨折类型，确认髂骨翼完整。 ２．２手术方法双侧髂嵴处消毒，局部麻醉。以髂前上棘后 方２ ｅｍ处切开皮肤２ ｅｍ至骨质，经髂嵴沿内外板之间钻孔 （方向是向内倾斜２０￣一３０￣），钻入深度为５ ｅｍ左右，拧入松质 骨螺纹半钉。在位于该钉后内侧约５ ｅｍ处切开皮肤，剥离并 显示髂嵴、髂骨内外板之间钻孔５ ｅｍ后，拧入松质骨螺纹半 钉。同样方法拧入对侧髂骨松质骨螺纹半钉２枚，２枚半钉之 间用连接杆连接。两连接杆之间安装弧形杆及直形加压杆， 固定后骨盆骨折可获得良好的稳定性。Ｂ型损伤移位明显者 行手法复位后，Ｂ１、Ｂ３型行加压固定， 型行中和固定或分离 固定。Ｃ型移位明显者行手法复位外固定器固定加下肢骨牵 引治疗。 ２．３术后处理术后钉道包扎，每天滴７５％酒精２次。Ｂ型 ６—８周后持拐部分负重活动，Ｃ型８—１２周后持拐部分负重 活动。完全负重恢复，ｘ线片显示骨折愈合后可拆除外固定 器。拆除时间为１２—１６周。床旁外固定术所需时间为２０—３ｏ 分钟，平均２５分钟。本组有８例床旁外固定术后又急诊实施 其他合并伤手术。 １河南省新蔡县人民医院 ３结果 ３．１疗效评定标准按复位固定效果、下床时间及功能恢复 全面评价…１，优：ｘ线片显示解剖复位或近似解剖复位，愈合 好，无疼痛，基本上能做原工作。良：ｘ线片显示骨折有移位， 愈合好，虽有疼痛，但不经常，可做原工作。尚可：Ｘ线片显示 骨折有移位，愈合尚可，但有经常性疼痛，可做轻工作。差：Ｘ 线片显示对位差，愈合尚可，有经常性较重的疼痛，不能参加 工作。 ３．２疗效评定结果本组１例入院１周后死于多发伤急性 。肾衰及肺部感染。余２ｏ例在１—８小时后达到血压及生命体 征的稳定。１例Ｂ１型、１例 型及２例Ｃ３型在生命体征稳定 后改做切开复位内固定术。余１６例均经过手法复位床旁外 固定术或床旁外固定术加骨牵引术作为终末治疗手段而达到 骨折的间接复位直至临床愈合。钉道感染２例，４个钉道经换 药或拔钉后治愈，无外固定架松动、脱钉及断钉现象发生 ＿夺 组２１例中１８例得到随访，随访时间６个月一２年，平均１３个 月，按上述标准评定，结果优１０例，良６例，可１例。优良率 ９４．１２％，死亡率４．７６％。 ４讨论 构成骨盆环的松质骨血液供应丰富，骨折端的持续或反 复出血，盆腔动、静脉破裂出血及骶前静脉丛出血，盆腔周围 软组织揉搓、挫裂或盆腔脏器损伤是骨盆骨折内出血的主要 来源。骨盆外固定器借助于其自身的压力或撑开作用使骨盆 骨折复位固定，封闭骨折端，有效阻止骨折端出血。同时骨盆 外固定器复位固定骨盆骨折后恢复了骨盆正常容积，减少了 盆腔容量，通过血肿自身的加压作用缓解盆腔动静脉血管及 软组织破裂出血。在骨盆骨折早期抗休克治疗中发挥重要作 用。 实施急诊床旁骨盆外固定术能在补充血容量抗休克的同 时在最快的时间内实施骨盆外固定。这样即能迅速减少或控 制骨盆出血，减少血液丢失，迅速恢复血液动力学及生命体征 的稳定，使休克在短时间内得到控制，某些难治性休克可以变 得容易。 Ｒｉｅｍｅｒ等【２】总结了６０５例骨盆骨折的治疗，急诊外固定 器手术率从０提高到３１％、死亡率从２６％降到６％。Ｇａｒｂｕｇｌｉａ 等【３ 报道在骨盆骨折出血性休克死亡的病例中５７％死于不可 控制性出血，而在应用Ｈｏｆｆｍａｎｎ外固定架加动脉栓塞后无１ 例因出血死亡。可见早期外固定对骨盆骨折合并休克抢救有 重要意义。说明早期应用外固定器救治骨盆骨折可以明显降 低死亡率。 本组全部病例经抗休克急诊行床旁骨盆外固定术后血压 回升，生命体征恢复稳定。１例１周后死于多发伤、急性。肾功 维普资讯 http://www.cqvip.com 中医正骨２００８年２月第２０卷第２期 能衰竭及肺部感染，死亡率４．７６％。说明急诊床旁外固定术 （总１２５）・４５・ 易的，允许部分移位，间接复位仍能得到优良功能恢复。 有利于抗休克及降低死亡率，对于伴发血液动力学不稳的严 重骨盆骨折可发挥重要作用。因此对于严重移位伴低血容量 急诊床旁骨盆外固定术的适应症：①急诊抗休克治疗，② 制动止痛，防止继发损伤，③治疗旋转不稳定损伤，④与骨牵 引或内固定联合治疗垂直不稳定性骨盆损伤，⑤开放性骨折 污染较重者，⑥高龄患者或严重疾病者。为缩短卧床时间，减 少并发症。其禁忌症为单侧或双侧髂骨粉碎性骨折。骨盆外 固定器之并发症：①针道感染。本组３例，４个针道，占 １４．７％，经换药局部护理及拔针后愈合。②针道松动。防止 办法是用细钻头钻孔于髂骨内外板之间，拧入螺钉一次成功， 拧人深度５ ｃｍ。本组未发现松动螺钉。③骨外血管神经损 伤，是钻孔时穿破髂骨外板所致。本组未出现此并发症。 休克的骨盆骨折病例，应尽可能的急诊外固定处理，最好是不 搬动行床旁外固定术。 早期实施严重骨盆骨折的床旁外固定术也有利于骨盆骨 折病人的搬动及进一步的检查治疗。这类伤员常合并颅脑、 胸、腹及盆腔脏器损伤，需做多种特殊检查。往往在搬动中造 成骨盆骨折的进一步损伤，导致难以控制的出血增加或大出 血，甚至危及生命。使用外固定器固定骨盆后不仅使搬动趋 于安全化，而且便于搬动时疼痛减轻，有利于控制伤员的紧张 情绪，配合检查治疗，减轻疼痛刺激造成的不良影响。实施急 综上所述，应用急诊床旁外固定术救治严重骨盆骨折可 以迅速复位，固定骨折处，恢复骨盆环的稳定性，减少骨折端 及盆腔出血，减轻疼痛，利于搬动。有利于早期抗休克及维持 生命体征的稳定，减少死亡率。在危重骨盆骨折救治中发挥 重要作用。后期在部分病例可作为终末治疗手段直至愈合。 具有微创、简单、经济、可靠、实用等优点。 诊床旁骨盆外固定术还有一优点是不影响腹部和骨盆探查手 术，不影响消毒和铺巾，且早期的血液动力学的稳定为腹部或 盆腔手术创造了有利条件。本组有４例胸或腹部手术，１例颅 脑手术，３例泌尿系统损伤手术分别在床旁骨盆外固定后得 以顺利实施。 急诊床旁骨盆外固定术适用于各种类型伴有休克的严重 骨盆骨折伤员。包括Ｔｉｌｅ Ｂ型及Ｃ型。当生命体征稳定、休 克控制后大部分Ｂ型可把骨盆外固定作为终末治疗手段。而 且对于既有旋转不稳又有垂直剪切不稳定的Ｃ型，可以结合 骨牵引或内固定器械的联合应用，或后期改行内固定治疗。 本组有Ｂ｜、ｌｉ２型各１例， 型２例在后期稳定后改行切开复 位内固定手术。临床观察结果证实骨盆外固定器对于骨盆前 环的复位固定较好而对后环较差，所以骨盆后环的骨折脱位 需配合骨牵引或切开复位内固定。对于耻坐骨骨折耻骨联合 分离，髂骨骨折及骶髂关节骨折脱位等要求解剖复位是很不 ５参考文献 ［１］赵文宽，黄庆森，周映清，等．骨盆骨折脱位４８８例临床总结［Ｊ］． 天津医药（骨科附刊），１９８０，３：１０２—１０６． ［２］Ｃｏｔｔｉｎｇｔｏｎ Ｅ，ｋｉｓｌａｎｋ．Ａｃｕｔｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｔｏ ｔｈｅ ｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ０ｆ ｅａｒｌｙ ｐ￣ｉｅ．ｔ ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ， １９９３，３５：６７１—６７７． ［３］ＨｕｌｐｅｌＴＭ，ＭｅｋｅｅＭＤ，Ｗａｄｄｅｌ ＪＰ，ｅｔ ８１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｒＵ— ｒａｔｉｏｎａｌｌｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｅｌｖｉｅｆｌ－ａｃｔｍ－ｅ８ｉｎ ｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔ￣［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９８。 ４５（１）：１１１． （２００６－１２．１９收稿２ＯＯｒ７．ｏ３．１３修回） （上接第４３页）有凝血机制障碍；③无条件行急症椎管减压术 的医院。对于椎体后缘有骨折或破坏和有神经压迫症状者， 不是ＰＶＰ的绝对禁忌症，但操作时应小心，以防渗漏引起压迫 神经和加重压迫。 体压缩骨折治疗效果相同。患者可以早期下地活动。经过伸 复位后行ＰＶＰ治疗，不仅可解除疼痛症状，且能大部分恢复椎 体高度。 注射前可行静脉造影以了解椎体完整性及椎体内静脉与 ＰＶＰ有关的并发症发生率为１％一５％，且主要与灌注剂 的渗漏有关。灌注剂外渗分为３种类型：经椎管内静脉型、经 椎体间节段静脉型和经骨皮质缺损型。本组３例为椎体侧前 方和椎前静脉渗漏，虽然没出现较重的并发症，但我们应该重 视该并发症的存在。采用牙膏期灌注入病椎是较有效的方法 之一。我们采用山东冠龙器械公司研制的注射器推注，有较 硬膜外的交通关系，避免穿刺针进入静脉丛内。当注射感到 阻力增大或灌注剂达到椎体后壁及出现灌注剂向外渗漏时停 止灌注。生物力学测试显示，一侧椎弓根注入和两侧椎弓根 注入无明显区别。一般情况下，一侧椎弓根注入足够，但必须 使灌注剂过中线至对侧。关于注射骨水泥剂量的问题，我们 认为量的多少与止痛无太大关系。 大的压力，因此灌注剂的调制可成稠糊状，在牙膏期推注，加 压注射器压力大小非常容易控制，较大的压力能将压缩骨折 部分撑起。 此外，还应注意患者的椎弓根及椎体后缘应无骨折，尽量 选择无神经压迫症状的病例。有良好的监测设备，不宜追求 但该疗法的缺点也是显而易见的，如聚合时产生的过高 热量会对周围的神经结构造成损伤；不能与骨形成生物连接， 无骨传导性，不可生物降解，影响骨的重塑。对长期疗效，当 骨水泥植入椎体后，由于长期承重，可能会加速其老化的进 程，并且骨水泥很难被自行吸收，长期的临床效果还有待继续 观察。我们期待一种操作简便，能立即重建脊椎并达到足够 强度，显影清晰，不放热，能被骨代替，又能有效负载所需化疗 药物和骨诱导因子的理想灌注材料的出现。 （２０Ｏ７．０１．２３收稿２００７－０６－１２修回） 填充量大或完全充满椎体。对于术前检查证实椎体皮质骨破 坏较严重的患者，术中宜采用黏稠度较高的灌注剂进行注射， 以减少渗漏的危险。灌注过程最好能在Ｘ线或ＣＴ监视下进 行。一旦发现灌注剂随静脉扩散，应立即停止灌注。新鲜椎 体压缩骨折早期行ＰＶＰ治疗是安全的，止痛效果与陈旧性椎