分娩评估表

姓名： 床号： 年龄： 孕/产： 孕周： 住院号： 宫高： cm 腹围 ： cm 胎位： 胎儿体重评估： 产科检查 宫颈情况：宫颈：厚 □ 薄 □ 宫颈扩张（ ）cm 宫缩：强 □ 中 □ 弱 □ 胎膜：未破 □ 已破 □ 羊水：清 □ Ⅰ□ Ⅱ □ Ⅲ □ 其它 身 高： cm 分娩情况 孕产史 妇科手术史 体重 : Kg 骨盆是否正常：是 □ 否 □ 入院血压: mmHg 1顺产□ 2胎头吸引产 □ 3产钳 □ 4剖宫产 □ 5双多胎 □ 6臀位 □ 7其他 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 1无□ ２有 血红蛋白值 尿蛋白 g/L A□ B□ O □ Rh：阳性 □ 阴性 □ mmol/L 双顶径 cm 股骨长 cm 羊水 胎盘 脐带 1无□ ２有 1无□ ２有 紧张 □ 疲倦 □ 评估者： 评估日期： 年 月 日

辅助检查 血 型 血 糖 B 超 有无并发症 有无出血史 一般心理状况 入院诊断