现 场 检 查 笔 录

卫 生 行 政 执 法 文 书

现 场 检 查 笔 录

第 页共 页

被检查人 联系电话 地址 邮政编码 法定代表人（或负责人） 职务 检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：

检查人员示证检查，检查记录：

我们是 卫生局卫生监督员 、证件号： ， 、 证件号： ，在 的陪同下，依法对你单位进行检查情况如下：

以上笔录我看过，情况属实

被检查人阅后签名： 卫生监督员签名： 、 证件编号：

年 月 日 年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

No

卫生监督意见书

被监督人 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 监督意见：

卫生局（盖章）

被监督人签收： 年 月 日

年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定