中小学生健康体检表

中小学生健康体检表

Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

中小学生健康体检表

学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日

既往史：□肝 炎 □肺结核 □先天性心脏病

□地方病 □过敏史 □其它

安 徽 省 教 育 厅 安 徽 省 卫 生 厅 检查项目 年 月 监 制 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 日 身高㎝ 体重㎏ 血压 ㎜Hg 医生签名 内科 心 肺 形体机能

肝 脾 医生签名 龋齿 口牙周 腔 医生签名 沙眼 眼视力 科 左 医生签名 右 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 头部 颈部 脊柱 外 胸部 科 四肢 皮肤 淋巴结 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 * 检

医生签名 结核菌 素试验

验 医生签名 ** 谷丙转氨酶 肝（IU/L） 功胆红素 能 （μmol/L） 正常 检查结需复查 项 目 病 名 论 主检医生 签 名 注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。

2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。

3、“*”小学，初中入学新生必须项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。