14护理学导论

14护理学导论

护理学导论

第一节 护理学的发展史

学习目标: 1．简述护理学的形成和发展

2．讨论南丁格尔对近代护理学的贡献

3．概述我国护理学的发展

一、护理学的形成和发展

护理实践与人类社会发展紧紧相连。护理学是在人类祖先自我防护本能的基础上，通过长期的抗病害斗争和劳动实践而逐渐发展起来的。其起源可以追溯到原始人类。也可以说，自从有了人类，就有了护理活动。

护理学的发展，从护理内容及形式来看，主要经历了自我护理（远古时代）、家庭护理（古代）、宗教护理（中世纪）、近代护理（19世纪中叶）和现代护理（20世纪）。

19世纪中叶，英国的南丁格尔女士（Florence Nightingale）首创了科学的护理专业，这是护理工作的转折点，也是护理专业化的开始，至今已有143年的历史。现代护理

从护理学的临床实践与理论研究来看，主要经历了以疾病为中心、以患者为中心和以人的健康为中心的三个主要发展阶段。

（一）以疾病为中心的阶段

护理概念的演变与社会其它科学的发展以及所引发的人们在某一特定时期对健康和疾病的认识程度息息相关。17世纪以来，自然科学不断发展，使医学科学逐渐脱离了宗教和神学的影响，各种科学学说被揭示和建立，在解释健康与疾病的关系上，人们认为疾病是由于细菌和外伤等侵害人体后所致的损害和功能异常，而有病就是不健康，一切医疗行为都着眼于疾病，从而形成以疾病为中心的医学指导思想，这一思想也成为指导和支配医疗、护理实践的基本理论观点。

以疾病为中心的护理特点是：护理从属于医疗，护士是医生的助手，护理方法是执行医嘱和护理常规，忽视人的整体性。护理教育类同于医学教育课程，不突出护理内容，以致使很多人误认为护理学是医学的从属专业。

（二）以患者为中心的阶段

1948年世界卫生组织（WHO）提出健康的意义。

1955年美国的护理学者海尔（L.Hall）首次提出“责任制护理”的概念。

1977年美国医学家恩格尔（G.L.Engel）提出“生物—心理—社会”这一新的医学模式。

在这些思想指导下，护理工作发生了根本性的变革。从以疾病为中心的护理转向了以

患者为中心的护理。以患者为中心的护理特点是：医护双方是合作伙伴。按护理程序的工作方法对患者实施整体护理，强调护理是一门专业。护理教育开始摆脱类同高等医学教育课程设置的模式，建立了以患者为中心的护理教育和护理临床实践。

（三）以患者的健康为中心的阶段

20世纪传统的疾病谱发生了很大的变化，有细菌引起的疾病得到了较好的控制，但于人的行为和生活方式相关的疾病如：心脏病、肿瘤、脑血管病、中毒、外伤、糖尿病和爱滋病等已成为威胁人类健康的主要问题。

1978年WHO提出的战略目标是：“2000年人人享有卫生保健”。

1980年美国护士学会（ANA）揭示护理的简明定义为：“护理是诊断与处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应”。

以人的健康为中心的护理特点是：强调“整体人”的概念，人不仅仅视为生物体，而且是生物—心理—社会结合体。在医疗护理实践中，更应该把社区和个体看作一个整体，护士工作的范围包括为个体提供护理服务，也需要为群体、家庭和社区提供护理服务。护士自身的行为可以影响个体和社区的健康，因为护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的能力，在临床护理和护理管理中，系统化地贯彻“护理程序”。护理教育趋于重视继续教育和发展高等护理教育。强调护理学是现代科学体系中的一门综合性、独立性的应用科学。

二、南丁格尔对现代护理的贡献

南丁格尔是现代护理学的奠基人，她的伟大成就在于建立了护理实践必须基于正规培训的概念。南丁格尔的环境概念构成环境理论的核心思想。她认为环境是指影响机体生存和发展、并能预防、抑制或加重疾病和死亡的所有外在因素。护理的目的是将患者置于有利于发挥机体本能作用而自然恢复到最佳健康状况的环境中。护理有改变环境的作用，环境理论是现代护理理论形成和发展的基础，对护理专业的发展有着重要意义。

（一） 南丁格尔的个人背景

弗洛伦斯·南丁格尔(Florence Nightingale)，英国人，1820年5月12日出生于她父母去欧洲的旅行地，意大利美丽的旅游胜地佛罗伦萨。为了纪念她出生的这个城市，其父母给她取名为弗洛伦斯。南丁格尔生长在一个维多利亚式的家庭，从小受到良好的教育。她天资聪明、活泼，从小学阶段开始，其父亲教她学习数学、哲学和宗教，同时还学习了法语、德语、意大利语等国语言，并能流畅地交流。随着年龄的增长，南丁格尔逐渐活跃于英国贵族上流社会。受基督教宗教思想的影响，南丁格尔乐于助人，尤其关心那些需要救助的贫苦人。她时常觉得自己的生活应该更有意义，17岁时她在自己的日记中写到：“上帝在召唤我，作为一个仆人去帮助那些受苦难的人”。在她的内心世界，关心和帮助别人成为生活的重要内容。

在19世纪中叶，医院患者的护理照顾通常由贫民、社会最低层的人或因犯错误而接受惩罚的人来承担。医院里设备简单、卫生条件差，患者所遭受的由环境带来的痛苦一点不比因他们的疾病带来的痛苦少。然而，南丁格尔愿意做一名护士，经常到医院去照顾患者。她的言行遭到了家人和朋友的极力反对，其父母为了让她淡忘当护士的意念，频繁带她到欧洲旅游，有意接受西方艺术和美学的熏陶。但南丁格尔当护士的决心依然坚定。1851年，南丁格尔来到德国的开塞维慈，开始了她早期的护理培训。培训结束后，她随访了欧洲各大医院、教养院及慈善机构，关心医院的布局和设备。1853年，南丁格尔成

为伦敦贵族妇女医院的负责人，她将学到的护理知识应用于护理实践活动中。从此，有组织的护理服务在她的领导下开展起来。

（二） 南丁格尔对现代护理的贡献

1854年，克里米亚战争爆发，南丁格尔带领38名具有献身精神的妇女自愿者来到土耳其战场。在亲眼目睹了战地医院因排污不畅而造成的污浊环境以及病房里昏暗的光线和通风不良的状况后，她首先从改造医院的环境入手，建立病房的排泄引流系统及通风设备，提供清洁的饮水和食物，将伤员按照病情轻重分隔管理。鼓励轻型伤员到室外进行活动，接受自然光线。作为一名熟练的临床护士，南丁格尔怀着极大的爱心时刻守护着伤员们。夜间，她提着油灯夜间巡视病房，关心他们的伤痛和需要。她的形象深受战士的爱戴，被喻为“提灯女郎”和“克里米亚天使”。经过南丁格尔和其他护士的努力工作，一年后伤员的死亡率由当初的50%下降到2.2%。

南丁格尔在克里米亚战争中对伤员的精心护理和所取得的成绩，使她的名声迅速传播。“提灯女神”的美名流传至尽，并且成为了护士的专业形象标志。鉴于她在战争中的杰出贡献，战后南丁格尔得到了英国政府44000英镑的嘉奖。克里米亚战地医院的护理实践,使南丁格尔深信护理是具有科学性的事业,护士必须接受严格而科学护理训练。1860年，南丁格尔用获奖的基金在伦敦圣托马斯医院(St.Thamas’ Hospital)创建了第一所正式护士学校,她提出需要培训脱离宗教而基于人类博爱精神的、在任何困难条件下都能护理病员的训练有素的护士。由此，标志着近代护理专业化的开始。护理转变为接受过教育的人来从事的一种职业。

南丁格尔过世于1910年，两年后国际护士会将她的生日定为“5.12国际护士节”。在南丁格尔诞辰100周年之际，由国际红十字会首次颁发南丁格尔奖，旨在表彰由各国推

荐的忠诚于护理事业，并为之作出贡献的优秀护士。同时，传播和弘扬南丁格尔精神。

南丁格尔一生著有100多篇论文，其中最著名的是《护理札记》（Notes on nursing），这本书曾经作为南丁格尔护士学校的教科书而广泛使用。其中，最能体现南丁格尔著作的核心思想是对环境概念以及环境对健康影响的阐述。环境理论主要源于此原著，是后人对南丁格尔护理经验和思想的总结和提炼。此外，她的论著《医院札记》（Notes on hospitals）及《印度军队的卫生状况调查报告》（Notes on the sanitary state of the army in India）对于社会福利、卫生统计、社会学方面的研究，至尽仍具有指导意义。南丁格尔被誉为护理学的奠基人，她对护理事业的献身精神已成为世界各国护士的楷模。

三、我国护理学的发展

（一）中国的传统医学与护理

在几千年漫长的封建社会里，中国一直保持着医、药、护不分的状况。古代护理寓于医学之中，随着古代文化的发展，医学上的基本理论也随之形成。《内经》是我国现存最早的医学经典著作，《内经》在护理方面有许多论述。春秋时代名医扁鹊提出的“切脉、望色、听声、写形，言病之存在”，就是护理观察病情的具体方法；秦汉三国时期外科鼻祖华佗，医术高明，医护兼任；唐代孙思邈所著的《备急千金药方》一书，宣传了隔离知识，如传染患者的衣服、巾、栉、镜不宜与人同之，还首创了导尿术；宋朝陈自明著《妇人十全良方》中对孕妇产前、产后护理提供了很多资料；明代巨著《本草纲目》作者李时珍是我国著名医药学家，他看病，还给患者煎药、送药、喂药。长期以来中医理论“三分治，七分养”中的七分养，实质上就是指护理。

（二）中国的护理事业发展概括

我国护理事业的兴起是在鸦片战争前后，随着各国的军队、宗教和西方医学进入中国而开始的。我国第一所护士学校于1888年成立，1895年起北京、苏州、上海、南京等地的医院陆续由英、美、德、日、法等国开办了护训班；护士学校和医院附设护士学校招收初中、高中毕业生，学制3~4年，逐渐形成了我国护理专业队伍。1934年成立的护士教育专门委员会，曾将护理教育改为高级护士职业教育，招收高中毕业生，护士教育被纳入国家正式教育系统。当时北京协和医学院与全国其它五所大学医院，曾合办了高等护士专修科，学制五年，毕业后授予学士学位。1921~1952年协和高等护士专科学校曾为国家培养了一批水平较高的护理师资和护理管理人才。

中华护理学会是中国护理界的群众性学术团体，于1909年成立，早年称中华护士会，1936年改称中华护士学会，1964年改为中华护理学会。学会成立早期，会长多由外国护士担任，钟茂芳副会长是早期任职的中国护士。1924年后，伍哲英与潘景之相继任会长和副会长。

抗日战争期间，我国许多医护人员奔赴革命圣地，在解放区开办了医院，再江西开设了中央红色护士学校，造就了大批护理工作者。护理工作受到了党中央的重视与关怀，毛泽东同志曾亲笔题词“护士工作有很大的政治重要性”和“尊重护士”、“爱护护士”。建国前，虽然护理界前辈百折不挠地艰苦创业，但是由于国内外连年战争，使得我国护理事业发展缓慢。据不完全统计，至1949年，全国仅有护校约180所，护士约3万名。

新中国诞生以后，护理事业迅速发展。1950年第一界全国卫生工作会议将护士教育列为中等专业教育之一，纳入正规教育系统，并由卫生部统一教学计划，编写各门课程的统一教材。建国后17年中，护理事业有了很大的发展。但在“文化大革命”期间，护理

事业受到了挫折和破坏。

1976年以后，我国护理工作进入恢复、整顿、加强和发展的新阶段，为了迅速改善护理工作状况，卫生部于1979年先后颁发了《关于加强护理工作意见》和《关于加强护理教育工作的意见》两个通知，大力扶持了护理工作和护理教育事业。首先是加强和发展护理教育，恢复护士的中专教育，据1995年统计，全国有独立护士学校和设有护理专业的卫生学校共556所，护士约112万名。其次是恢复和发展高等护理教育，1984年卫生部和教育部召开全国高等护理专业教育座谈会，要求逐步建立多层次、多规格的护理教育体系。到2002年，全国有28所医学院开设了护理系，培养护理专业本科生，学生毕业后获学士学位。1992年从北京、上海开始，各地陆续设立护理硕士学位点，招收护理硕士研究生。华西护理系1993年开始招收护理专业5年制本科生，并于1998年首届学生毕业；1999年设立护理硕士学位点，开始招收护理硕士研究生。

为了加强对护理工作的领导，完善护理管理体制，1982年卫生部医政司设立了城市护理处，建立和健全了护理指挥系统和各项护理政策、法规和工作制度等，护理管理水平有了明显的提高。1980年卫生部颁发了《卫生技术人员职称及晋升条例》（试行），通过考核评定和晋级，评出护理专业的高级、中级和初级技术职称。1995年起在全国范围内举行“全国护士执业考试”，建立护士注册、执业管理制度，使护士上岗管理工作步入法规化，逐步与国际接轨。随着医学模式的转变，对护理概念有了新的认识。贯彻护理程序，以人的健康为中心的系统化整体护理的护理工作模式逐步被接受，并开始在临床推广运用。

随着临床医学的发展，护理专业水平有了明显提高，护理的职能在扩大、延伸，如大面积烧伤、器官移植、显微外科、重症监护等专科护理以及家庭护理、老年护理、中西医结合护理等都进展较快。医院内感染的预防得到了重视，护理设备得到了更新。

护理学术科研活动正积极开展，1079年以来，中华护理学会和各地分会先后恢复，多次召开全国性护理学术经验交流会，中华护理学会还成立了学术委员会和各护理专科委员会。1953年创刊的护理杂志复刊，1981年起改名为《中华护理杂志》，并与国外期刊交流。同时还有十余种护理专刊向全国发行。大、中专护理教材，各种护理科普文章等如雨后春笋般地涌现，中国护士正在积极地著书立说，推动护理学科的发展。

随着我国对外开放政策日益深入，国际学术交流日益加强，为有助于了解国外护理学科的发展，中国护理学会多次与美国、加拿大、日本等国家的护士学会联合召开国际护理学术交流会，国外护理专家也来华举办各种护理讲习班；中国护理专家及护士被邀请或选派出国讲学、进修或学习。1985年北京成立了全国护理中心，进一步取得了WHO对我国护理学科发展的支持。当前，我国护士与国际上的学术交往正在不断扩大，这种友好的交流活动，开阔了中国护士的眼界，活跃了学术氛围，增进和发展了我国护理界与世界各国护理界的友谊。

护士的社会地位与待遇在不断地提高，护士除了取得与其他卫技人员同等的晋升职务系列外，还增加了护龄津贴，并对从事护理工作30年以上护士颁发了荣誉证书和证章。至2003年，我国已有37位护士荣获国际护士最高荣誉奖----南丁格尔奖。

护理学科还是一门处于发展阶段的年轻学科，还有许多新的领域有待开拓，需要更多的护理理论和实践来促进它的发展，以形成现代护理学的独立体系。

学习护理学导论的重要意义在于理解护理学在临床医学发展中的地位和作用，从而加深对护理工作的认识和理解，进一步加强医护合作，更好地为人类健康服务。

第二节 护理的基本概念

学习目标： 1．讨论护理学性质和范畴；

2．解释护理理论的有关概念：人、健康、环境、护理；

3．说出护理工作的基本方法与方式。

一、护理学的性质

（一）护理学是一门综合性的应用科学

护理学是一门生命科学中综合自然、社会及人文科学的应用科学。

护理学包含了自然科学，如生物学、物理学、化学、解剖学、生理学等知识，同时也包含了社会及人文科学，如心理学、伦理学、社会学、人类学、美学等知识。只有较全面地学习自然、社会及人文科学，才能观察与分辨个体生理与病理的变化，才能提供满足人的身心需要的护理，并能认识社会环境对人的健康影响。

护理学是一门应用学科，实践性较强，它结合了自然科学与社会科学理论，形成了护理的理论体系与护理技术操作。它是一门独立的学科，与医学、药学、营养学等共同组成了整个医学领域。

（二）护理工作的范畴

1．临床护理 一般指基础护理和专科护理，后者包括内科、外科、妇产科、儿科、耳

鼻喉科、眼科、口腔科、神经科、精神科、中医科护理及重症监护、急诊护理、康复护理和临终关怀护理等。基础护理是临床各专科护理的基础，它是应用护理的基本理论知识、基本实践技能和基本态度方法，满足患者的基本需要。专科护理则是应用专科知识，对患者提供帮助，满足其某些特殊需求。

2．护理管理 主要指医院和病区的护理组织管理和技术管理，其目标是让患者得到优质护理服务，培养护理人员良好护理品质的过程。

3．护理教育 护理教育是指学校教育和毕业后终身教育。护理教育与护理学的发展互为影响，出于对“护理”有了新的认识以及护士所担负的责任增加，因此护理教育的目标、内容、方法必须更新，必须适应现代医学模式的转变，以满足现代护理工作的需求。

4．护理研究 科学研究是学习正确的思维方法。护理学的发展必须依靠护理科学研究。护理科研包括对护理理论的研讨、护理技术的改进和提高，特别是运用可靠的科学依据来指导临床护理工作，如对专科护理新知识、新技术的研究，与医生合作进行有关课题的研究等。

5．社区保健护理 医生和护士在医院等待患者上门，进行常规诊治与护理的现象已开始改变，医务人员要走出医院，步入社会开展预防保健、妇幼卫生、家庭护理和健康教育等工作。没有社区保健护理及个体的主动参与，就不可能真正达到WHO提出的“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。

二、护理的基本概念及其相互关系

（一）概念和护理的关系

任何专业性学科的基础都是建立在应用于实践的知识体系，这些知识称为概念和理论，尤其是在行为和社会科学领域中。护理作为一门年青的、发展中的学科，正在建立一种可支持实践的、名为概念和理论的知识体系。护理有四个最基本的概念，对护理实践产生重要的影响并起决定性的作用。它们是：(1)人或个体；(2)社会或环境；(3)健康；(4)护理。•这四个概念的核心是人，即护理实践是以人为中心的活动。缺少上述任何一个要素，护理就不可能成为一门独立的专业。

（二）人的概念

人是生理、心理、社会、精神、文化的统一整体，是动态的又是独特的。根据一般系统理论原则，人作为自然系统中的一个次系统，是一个开放系统，在不断与环境进行能量、物质、信息的交换。人的基本目标是保持机体的平衡，也就是机体内部各次系统间和机体与环境间的平衡。所有有生命的系统都有内环境和外环境，保持内环境的稳定，使之能适应外环境的不断变化，只有这样，生命系统才能避免受伤、应对刺激以及在失去平衡时恢复内在的平衡。

护理的主要功能就是帮助个人调节内环境，去适应外环境的不断变化，以获得或维持身心的平衡--健康状态。强调整体护理就是要把每一个人看成一个整体的系统，并且是开放的系统。

护理的对象是人，如果说护理的对象是从健康人到患者，从个体到群体，也就可以说，护理的对象是全体人类。考虑护理对象时，无论是面对一个婴儿或一个患者都要从他需要得到护理的角度来认识护理对象。

（三）环境或社会的概念

人类的一切活动都离不开环境，环境的质量与人类的健康有着密切关系。环境是指人类和一切生命活动有着密切关系的各种外界因素。即以人为中心的生存环境，包括自然环境和社会环境这两大类。

1．自然环境：是指存在于人类周围自然界中的各种因素的总和，•它是人类及其他一切生物赖以生存和发展的物质基础。如空气、水、土壤和食物等自然因素。

2．社会环境：是人为的环境，是人们为了提高物质和文化生活而创造的环境。社会环境中同样有危害健康的各种因素，如人口的超负荷，文化教育落后、缺乏科学管理、社会上医疗卫生服务不完善等。

人类与环境是互相依存、互相影响、对立统一的整体。人类的疾病大部分是由环境中的致病因素所引起。人体对环境的适应能力，因年龄、神经类型、健康状况的不同而有很大的差别，所以健康的体魄是保持机体与外界环境平衡的必要条件。人类不仅需要有适应环境的能力,•更要有能够认识环境和改造环境的能力,•使两者处于互相适应和互相协调的平衡关系之中，使环境向着对人类有利的方向发展。

（四）健康的概念

疾病与健康是一个历史的概念。历史条件不同，社会发展水平不同，人们对它的理解随之不同，因此健康是一个变化着的概念。不论从哪一角度讨论疾病与健康的概念，我们都会发现以下几点是共同的：

1.只能把健康与疾病看作是相对的概念, 而不是截然分开的；

2.各人对健康与疾病都可能有独特的的定义和理解；

3.疾病与健康不仅是体内病态或平衡的过程，而且也包括人体与环境的关系；

4.对疾病与健康下定义，都不能忽略人的精神与躯体两个方面，不能将精神上和躯体上的疾病

截然分开来单独看待。

《世界卫生组织章程》序言中指出，健康的定义为：“健康不仅是没有躯体上的疾病，而且要保持稳定的心理状态和具有良好的社会适应能力以及良好的人际交往能力”。每个人对健康有不同的理解和感知。健康程度还取决于个人对健康、疾病的经历与个人对健康的认识存在的差别。有些理论家认为不同文化、宗教信仰的群体对健康的理解和解释是不同价值观念的体现。

（五）护理的概念

护理就是增进健康，预防疾病，有利于疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，通过护理、调养达到康复。护理的对象是人，人是一个整体，其疾病与健康受着躯体、精神和社会因素的影响。因此，在进行护理时，必须以患者为中心，为病员提供全面的、系统的、整体的身心护理。

美国护士协会(ANA)•对护理的简明定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。”此定义的内涵反映了整体护理概念。从1860年南丁格尔创立第一所护士学校以来，护理已经发展成为一门独立的学科与专业。护理概念的演变体现了人

类对护理现象的深刻理解，是现代护理观念的体现。

护理是护士与患者之间互动的过程。护理是人文科学（艺术科学）和自然科学的综合过程。护理通过应用护理程序进行实践，通过护理科研不断提高。总体说来护理是满足患者的各种需要，协助患者达到独立，教育患者，增进患者应对及适应的能力，寻求更健康的行为，达到完美的健康状态，为个人、家庭、群体以及社会提供整体护理。

整体护理（holistic nursing care）是一种以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多种因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标、运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。

（六）护理程序

护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论和实践模式。护理程序是以需要理论、系统理论、沟通理论、以及压力与适应理论等为基础发展起来的。1955年美国护理学者海尔(Hall L)首先提出责任制护理（primary nursing），强调以患者为中心实施护理。1961年奥兰多(Orlando IJ)撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：患者的行为；护士的反映；护理行为有效计划。1967年尤拉(Yura H)和渥斯(Walsh)完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确定护理程序的4个步骤：评估、计划、实施和评价。1975年罗伊(Roy SC)等护理专家提出护理诊断这一概念，从而将护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。

护理程序是一开放系统，其结构与功能以系统论为基础。构成系统的基本要素是患者、

护士、其他医务人员、医疗仪器设备、药物及资料等。护理程序的系统运行过程由输入护理对象一切有关资料开始，通过系统的正常评估和科学决策，指定出最优选的护理方案，通过独立的、创造性解决问题的过程，改善护理对象的身心状态，提高其健康水平，然后对接受系统作用后的护理对象及其健康资料进行评价。并将评价结果反馈回系统，以确定该系统运行过程终止或继续。

1．护理评估（nursing assessment）是整个护理程序的基础，包括两个方面的工作：收集资料和整理分析资料。评估的目的是要找出患者需要解决的健康问题。

2．护理诊断（nursing diagnosis）是根据收集的资料，确定护理诊断的过程。它是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是由护士负责的。护理诊断一般由健康问题及其相关因素组成。

3．护理计划（nursing plan）是依据确定的护理诊断制订护理计划的过程，即具体的决策过程。护理计划是对患者实施护理的行为指南。它以护理诊断为依据，以使护理对象尽快恢复健康为目标。

4．护理实施（nursing intervention）是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。一般情况下，实施是在护理计划之后，但抢救患者时，实施往往先于护理计划。

5．护理评价（nursing evaluation）是将护理计划后得到的患者健康状况的信息与预定情的护理目标进行对比，按照评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。如护理病历质量、护理实施情况等。

三、护理的工作方法

护理工作方法的基本形式有下列五种：

（一）个案护理（case nursing）

由专人负责实施个体化护理，一名护士护理一位患者。适用于抢救患者或某些特殊患者，也适用于临床教学需要。这种护理方式，护士责任明确，能掌握患者全面情况，但耗费人力。

（二）功能制护理（functional nursing）

以完成各项医嘱和常规的基础护理为主要工作内容，其工作分配以日常工作任务为中心。护士被分为“生活护理护士”、“治疗护士”、“办公室护士”、“药疗护士”等来完成护理服务。这是一种流水作业的工作方法，护士分工明确，易于组织管理，节省人力。但工作机械，缺少与患者交流机会，较少考虑患者的心理社会需求，护士较难掌握患者的全面情况。

（三）小组护理（team nursing）

以分组护理的方式对患者进行整体护理。护士分为小组进行护理活动，每组分管10~15名患者。由小组长制定护理计划和措施，安排小组成员去完成任务及实现确定目标。小组成员由不同级别的护理人员组成，各司其职。这种护理方式能发挥各级护士的作用，能了解患者一般情况，但护士个人责任感相对减弱。

（四）责任制护理（primary nursing）

由责任护士和辅助护士按护理程序对患者进行全面、系统和连续的整体护理。其结构是以患者为中心，要求从患者入院到出院均由责任护士对患者进行8小时在岗、24小时负责制。由责任护士评估患者情况、制定护理计划和实施护理措施。责任护士的责任明确，能较全面地了解患者情况，但要求对患者24小时负责则难以实现，且文字记录书写任务较多，人员需要也较多。

（五）系统化整体护理（systematic approach to holistic nursing）

系统整体化护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的模式。这种护理方式的特点是在护理哲理、护士职责与评价、护理人员组成、标准护理计划、标准教育计划、临床护理表格书写、以及护理业务品质保证与评价等各个环节中，均以护理程序为框架，环环相扣、协调一致，确保以“服务对象为中心”的护理服务水平的全面提高。但制定各种规范表格及标准护理计划有一定难度。

各种护理工作的方法是有继承性的，新的工作方法在原有基础上改进和提高。这几种护理工作方法，在护理学的发展中都起着重要作用，并在临床护理时间中交替使用。

第三节 21世纪护理发展的趋势

学习目标： 1． 概述护士在初级卫生保健和健康教育中的作用

2． 讨论医护合作者的关系

3． 简述21世纪护士的任务

随着社会的发展和科学的进步，世界各国包括中国在内都日益重视人的价值，重视人的健康和生活的质量。人们不仅在生病时要求得到良好的医疗和护理，还希望在没有生病是得到健康指导。寻求健康保健的群体正在扩大，大大增加了医疗服务体系的服务范围和任务。这些变化不可避免地带来了卫生资源的重新分配，使原本已经十分紧张的卫生资源更加紧张。特别是“2000年人人享有卫生保健”目标的提出，使面向少部分急、重症患者服务的政策受到挑战，迫使各个国家都重新考虑其卫生人力资源的分配问题。综合起来，21世纪的护理发展大致有以下趋势：

一、护理人员将成为初级卫生保健的主要力量

由于世界性的老龄人口增多、慢性患者增加，以及占人口三分之二左右的妇女和儿童的特殊健康需求的增加，使各国政府日益重视初级卫生保健工作。预计到2000年，中国65岁以上的老年人口将占总人口的10%，到2020年将达到二亿五千万，这些变化大大增加了老年护理和慢性病护理的要求。这些护理将不可能集中在医院内进行，而主要是在社区和家庭中提供。到本世纪末，将有越来越多的医疗保健人员（其中主要是护理人员）要在这个领域工作。世界银行在其1993年世界发展状况的报告中指出：大部分的初级卫生保健工作应该由护士和助产士承担。并且指出，每万人口中只要1~2名医生就足够了，但是护士同医生的比例应该达到2：1或4：1。今天的社区保健中许多由医生承担的工作将逐步由护士来代替。目前在许多发达国家已经这样做了，再未来的一段时间内，这种趋势将逐渐扩大到目前还没有充分发挥护理人员在初级卫生保健中的重要作用的国家，特别是包括中国在内的一些发展中国家。

二、护士将成为健康教育的主要力量

WHO关于健康的定义，使人们从新的角度审视健康和疾病的关系。近20年来大量

研究证明了环境因素、生活方式、卫生服务和生物遗传因素对健康的影响。据统计，在所有疾病中，有10%是由生物因素引起的，10%是遗传因素，30%是环境因素，而50%是由人们所采取的生活方式引起的。对中国死亡顺位前5位疾病的分析，也可以看出约有40%以上的因素是与生活习惯和行为方式有关的。随着烟草、酒精、滥用药物等有关的健康问题的增多，艾滋病的蔓延，吸毒、性传播疾病以及心理压力造成疾病的增加，逐步使人们降低了对药物和手术来控制现代疾病的依赖。健康教育才是帮助人们改变行为、提高全民健康水平有效而经济的手段。各国的护理人员正在成为这个领域的主要力量。

由于疾病谱和病理学方面的变化，“对自己的健康负有责任”正在成为普遍的共识。WHO指出，下个世纪，个体、家庭和社会在决定和满足其健康需求方面将扮演重要的角色，自我护理正在成为发展的新趋势。教会人们自理的知识和技术，将是对护理人员的新的要求。护士要教给人们必要的知识，改变他们对健康的态度，帮助他们实现健康的生活方式和行为。尽管这种教育的效果远不如为急症患者提供直接护理那样显而易见，但是引起疾病原因的变化以及健康需求和健康服务资源之间的尖锐矛盾已使我们必须对健康教育予以充分的重视。

三、护士将成为医生和其他保健人员平等的合作者

由于护理人员在卫生保健队伍中的作用不断扩大以及其受教育水平的相应提高，护士将日益成为医生的平等合作者。传统的护士仅是医生的助手的形象将逐渐消失。WHO在1994年报告中提到：卫生保健机构的医疗化是影响护理专业发展的三个主要因素之一。由于高科技的应用，使医生在抢救危重患者生命、治愈急症患者方面获得了极好的声誉以至统治的地位，因此，护士被看作是医生的助手，其主要任务是执行医嘱。同时，具备较高技术的在大医院工作的护士又比在社区服务的护士有更好的名誉和待遇。这种状况随着“2000年人人享有卫生保健”的目标的提出而正在改变。健康保健已经成为每个公民的

权利，每一个人都有权利要求得到安全、全面、可负担的起和可接受的服务。因此，大量人力物力集中在大医院的状况将会改变。医疗保健系统以医疗为主的情况也会随着社会保健的重视而有所改变。护士将成为整个保健队伍的重要一员，并且和医生、营养师、药剂师等其他保健人员紧密合作。这就要求每一个护士都必须具备良好的人际沟通能力和与他人有效合作的能力。

四、为危重症患者提供高质量、高技术的护理仍然是护士的重要任务

随着社区保健力量的加强，大量不需要复杂仪器检查和技术处理的患者将在家庭和社区得到护理和治疗。这将大大增加住院患者的危重和复杂程度，护士仍将要为这部分人提供服务，学校毕业的新护士也将没有一个从容的过度期而是立刻就要面对病情十分复杂和严重的患者，这种变化要求护士必须掌握更为高级和复杂的仪器的使用，具备更好的处理紧急突发事件的能力。同时由于高科技和高情感相一致的趋势，更要求护士必须具备积极的稳定的心理状态和良好的人文修养。除此之外，大量先进技术的应用，将会对护理人员提出越来越多的伦理和法律问题。

以上这些变化，要求护士不仅要有良好的自然科学知识，特别是生物医学方面的知识，而且要有足够的人文和社会科学方面的知识，这样才能真正认识人、理解人和帮助人。21世纪护理人员必须具备处理复杂临床问题的能力、健康指导的能力、与人有效合作的能力、沟通交流的能力、独立分析和解决问题的能力、批判性思维的能力、独立获取信息和自学的能力以及一定的科学研究能力。WHO在1992年强调指出，各成员国都必须高度重视护理教育并建议最基本的护理教育应在大学中进行，随着科学的不断发展和社会的不断进步，还必须重视护士的继续教育，逐渐组成该学科的终身教育体系。

（李晓玲）