齐鲁护理杂志２００８年第１４卷第２２期 胸部静脉相连，送管时易发生返折现象。穿刺过程中患者过 ×３ｅｍ、厚约１ｅｍ的无菌纱布垫，外贴３Ｍ（１Ｏｅｍ Ｘ １２ｅｒ￣）透明 度紧张引起血管收缩也可致送管困难，此时，应耐心帮助患者 贴膜，在穿刺点上方再加压包扎；避免直刺血管，选矜时关节 保持舒适和放松，调整肢体角度，必要时边推注生理盐水边送 下两指的位置进针，导管在皮下能行进一小段再进八血管的 管，强调推进时动作必须轻柔，以免损伤静脉。穿刺时如患者 穿刺方法最佳。 诉有痛苦，感有阻力，不可强硬推进，以免导管脱落、打结或断 ４．２．４ 局部皮肤过敏 表现为与导管及贴膜接触的局部皮 裂，从而难以取出。 肤发红、发痒，有皮疹甚至水疱。应根据患者皮肤情况选用相 ４．２置管后常见问题及处理 应的敷料和消毒剂。可涂擦地塞米松注射液或选用激素类擦 ４．２．１ 机械性静脉炎 为置管后常见并发症。表现为沿静 剂，过敏明显时暂时以无菌纱布覆盖固定，每日换药１次。 脉走向出现条索状改变，局部发红、肿胀、疼痛，有时可表现为 ５讨论 局部有硬结。早期机械性静脉炎通常发生在置管后２～ｌＯｄ ＰＩＣＣ为患者提供了一条无痛输液通道 ，它的特点是适 内。预防措施：于穿刺后当天，在穿刺点以上部位行隔湿热敷 用广泛、使用方便、维护简便，能提供安全有效的静脉治疗途 （热水袋），３０ｍｉｎ／次，２次／ｄ，连续３ｄ；置管前做好心理护理， 径，极大方便了患者的治疗。ＰＩＣＣ最长可留置１年，治疗间歇 置管过程中与患者进行良好沟通，降低应激反应；将导管充分 期只需每７ｄ维护１次，特别适用于恶性肿瘤患者中长期营养 浸泡在生理盐水中，送管过程中保持动作轻柔；置管后３ｄ内 支持和多疗程化疗治疗。ＰＩＣＣ的应用使“一针完成整个治 避免大幅度活动并抬高患肢，适当进行手指活动，避免活动肘 疗”的设想变成现实。正确的使用和维护有利于ＰＩＣＣ的推广 关节。如发生静脉炎应持续性隔湿热敷，３０ｍｉｎ／次，３—４次／ 应用和延长其使用寿命。 ｄ，同时外涂消肿软膏，如喜疗妥、扶他林。 参考文献： ４．２．２导管堵塞导管堵塞是使导管失去功能的常见原因。 ［１］ 宋葵，戴雪松．ＰＩＣＣ在肿瘤患者应用中的护理问题与对 为预防导管堵塞，应保持导管末端位置正确；充分、正确冲洗 策［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（８）：７４２—７４４． 导管：脉冲冲管＋正压封管；选择正确的冲管液、冲管容量以 ［２］ 李于凡，崔其亮，陈丽萍，等．新生儿外周穿刺中心静脉 及冲管频率；尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳 置管术的插管注意事项［Ｊ］．现代护理，２００３，９（４）：３０４． 嗽、剧烈哭闹等。 ［３］ 陈建霞，魏彦红，刘春娇．腹部手术病人采用ＰＩＣＣ置管 ４．２．３穿刺点渗血穿刺点持续渗血容易引起患者心理紧 的临床应用及护理［Ｊ］．现代护理，２００２，８（３）：２３８． 张，影响导管使用。主要原因：凝血机制异常；导管自由进出 ［４］ 郭丽娟，王立，任少林，等．预防ＰＩＣＣ置管并发症的护理 穿刺点频繁；穿刺时直刺血管；压迫位置不正确，肢体过度活 方法［Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９（７）：５—６． 动。处理方法：于穿刺点上方加压包扎，或于穿刺点覆盖２ｅｒｎ 收稿日期：２００８—０６—２３ 脊柱外科术后脑脊液漏的护理 何晓红。李世德 （广西医科大学第一附属医院广西南宁５３００２１） 近年来，脊柱术后脑脊液漏的治疗及护理日益受到重视 ３脑脊液漏的处理 和关注，采取有效的护理措施对提高疗效、保证患者康复有重 术中发现硬脊膜损伤或脑脊液漏，应设法缝合或修补，可 要意义。 减少术后脑脊液漏的发生率 。但术中处理只能减少而不 １ 脑脊液漏发生的主要原因 能完全避免术后脑脊液漏的发生 Ｊ。对于术后脑脊液漏的治 ①患者自身病理因素：如骨折外伤后导致硬膜囊损伤；肿 疗尚存争议，主要有手术疗法和保守疗法两种方案 －ｇ］。Ｗａ— 瘤的囊壁为硬膜囊的一部分，摘除肿瘤时需切除部分硬膜囊， ｉｓｍａｎ等 报告８例脑脊液漏，通过垂头仰卧位卧床休息，应 从而造成修复困难；严重的椎管狭窄，黄韧带明显肥厚及与硬 用广谱抗生素，严密缝合皮肤，每日皮下穿刺抽液等保守治 膜囊粘连，突出钙化椎间盘与硬膜囊粘连，按摩、多次注射类 疗，１０～２８ｄ均获痊愈，随访８年无感染及假性硬脊膜囊肿形 固醇药物及多次手术后硬膜与周围组织粘连，颈前路手术时 成等并发症。张俊等 采取俯卧、头低脚高位，减低颅内压， 骨化后纵韧带与硬膜囊形成严重粘连等等因素均可造成手术 增加营养，腰穿置管接无菌引流袋常压引流等综合措施治愈 困难，引起硬膜撕裂。②医源性因素：术者经验不足，手术操 脊柱手术后并发脑脊液漏１７例。贺石生等…认为通过术中 作不熟练，动作粗暴，或对术中困难估计不足等均可造成硬膜 对硬脊膜损伤及时修补，术后采取保守治疗，绝大多数脑脊液 损伤，导致脑脊液漏 。 漏均可治愈，极少数保守治疗无效者需开放切口，重新修补硬 ２脑脊液漏的诊断指标 膜。对晚期形成的交通性或有症状的脑脊液囊肿，可采取手 ①手术记录明确记载术中硬脊膜损伤或脑脊液漏。②术 术切除。Ｓｈａｐｉｒｏ等 采用封闭式腰椎穿刺持续脑脊液外引流 后切１３引流液为淡血性或清亮，引流量较大。③自切１３渗出 治疗难治性脊髓术后硬脊膜脑脊液漏３９例，引流率维持在５ 淡血性或清亮的液体，量较大。④术后切１３皮下穿刺抽出淡 ～１５ ｒｎｌ／ｈ（１２０～３６０ ｍｌ／ｄ），引流５—１１ ｄ（平均７ ｄ），除３例 血性或清亮液体。四者具备其一即可确诊 。 （８％）保守治疗失败而采用修补外，其他患者痊愈。其机制为 ４３ 齐鲁护理杂志２００８年第ｌ４卷第２２期 降低脑脊液压力，改变外漏方向，以利于硬脊膜破损处修复和 愈合。 ４临床护理 脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的 作用 。脑脊液漏未愈合前禁止患者坐起和下床活动。 ４．５并发症护理 ４．１心理护理患者出现脑脊液漏时，精神高度紧张，顾虑 ４．５．１低颅压综合征术后发生头痛、头晕，头痛部位为前 重重，非常恐惧，从而影响切口愈合。因此要及时做好心理护 额及后枕部，伴有乏力、厌食。抬高头部时头痛加重，而放低 理，解除患者思想顾虑，耐心解释脑脊液外漏的原因，告诉患 者脑脊液类似于血浆，人体每天可以自生脑脊液，少量外漏对 生命并无影响 ，只要积极配合治疗，很快就会痊愈 。 头时头晕、疼痛减轻，应考虑到发生低颅压综合征，结合腰穿、 测压８０ ｍｍＨｇ以下则可诊断。治疗措施：去枕平卧，严重时采 用头低足高位，增加液体入量，每日静脉滴注生理盐水１０００ ｍｌ及５％葡萄糖注射液２５００～３０００ ｍｌ，每隔１ ｈ给予含５％ ＣＯ 氧气吸入５—１０ ｍｉｎ＿】 ，症状缓解后停用。 ４．２基础护理术毕返回病房，要安置患者于正确体位，避 免脊柱扭曲。向手术医生询问术中情况，查看手术记录，了解 术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，有针对性地进行观 察和护理。患者术后长期卧床，应注意保持床单元清洁、干 燥，加强皮肤护理，病室经常通风换气，保持空气流通” 。减 少诱发因素，加强饮食护理，嘱患者进食高蛋白、高热量、多维 生素、易消化食物，以促进切口愈合和骨质融合，增加抵抗力。 预防感冒、防止便秘，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏，以免增加腹 压，导致脑脊液压力增高 ，硬脊膜张力增加，导致硬脊膜出 现裂痕而促发脑脊液漏。 ４．３切口及引流管护理硬脊膜破裂是产生脑脊液漏的基 础。当每天脑脊液引流量超过２００ｍｌ，且有增多趋势时，即已 存在严重脑脊液漏 。因此密观察切口情况，观察切口引流 液的颜色、量及切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的 关键 。经常巡视并检查引流管是否通畅，避免扭曲、受压、 脱落或堵塞。由于脊髓腔与外界相通易发生感染，因此要预 防引流液倒流，引流装置应低于引流部位，每日更换１次负压 引流器，更换时夹紧引流管，严格无菌操作，引流管一般在术 后４８ ｈ内拔除，引流不畅时不可用生理盐水等冲洗 。引流 液量明显增多、颜色清亮呈淡黄色，可确诊为脑脊液漏。为引 流量较大者减小引流负压或改为常压引流 。发现脑脊液漏 应尽早拔管（２４ｈ内） 。潘丽华等认为 对确诊为硬膜后方 破裂、在术后３ ｄ引流量超过１００ ｍｌ／ｄ以上者，可拔出引流 管，然后用腹带加压包扎，其目的是使脊柱后侧肌肉紧贴硬 膜，促进硬膜早期修复，同时使引流管道闭合；对前侧硬膜破 裂或侧方破裂者，采用引流管逐步拔除法，首先抬高床尾２０— ３０ｅｍ，使患者取头低脚高位，再观察脑脊液的引流量，如引流 量为２００ ｍｌ／ｄ左右，则连续夹闭引流管；如引流量逐渐减少至 １００ｍｌ／ｄ以下，则考虑拔管。如３ ｄ切口和引流口无脑脊液流 出，则为硬脊膜已修复；皮肤切口脑脊液漏如无感染，可继续 抬高床尾，同时腹带加压，为切口消毒换药，２ ７￣．／ｄ，并加强应 用抗生素。 ４．４体位护理发生脑脊液漏时，颈椎及胸椎术后可采取平 卧位，腰椎术后可采取头低脚高位 ’ Ｊ，抬高床尾可减低脊髓 腔脑脊液压力，增加颅腔脑脊液压力，改善颅腔与脊髓腔之间 的脑脊液压力的动力学变化，有利于减少脑脊液漏出，促进裂 口愈合Ｈ 。患者应尽可能取俯卧位５—７ｄ ２ Ｊ，取俯卧位虽可 减少脑脊液漏，但因切口疼痛、体位不适、胸廓活动受限等，可 使患者烦躁不安，尤其是肥胖、老年或合并心血管疾病的患者 难以耐受。采用俯卧位与半俯卧位交替，于头部垫枕，双上肢 自由体位，胸下垫软枕等方法可增加患者的舒适感。在患者 入睡前及进餐时可调整至半俯卧位，以保证进食与睡眠 。 其机制可能是俯卧位可降低背侧漏口处液压，同时俯卧位时 ４４ ４．５．２预防感染由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈 合，而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命，故应 杜绝一切可能引起感染的因素。保持床铺清洁干燥，病室定 期通风换气，二氧化碳激光照射切口，２次／ｄ。限制陪护人数， 减少病室人流量，防止交叉感染。换药时严格无菌操作。遵 医嘱应用头孢类广谱抗生素、减少脑脊液生成的药物（如醋氮 酰胺）以及减轻组织水肿的药物（如甘露醇）等，补充白蛋白及 少量血浆¨， ， ］，并注意加强全身支持治疗，增强机体抵抗力。 同时要密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无头痛、呕 吐、颈项强直等脑膜刺激征 ，必要时行脑脊液检查，做细菌 培养检测有无感染。对已有感染的脑脊液漏应急诊手术，抢 救患者生命。术中敞开切口，用双氧水彻底反复冲洗，清除异 物，做闭式灌注引流。为避免冲洗不彻底形成血肿堵塞管腔， 一般２４～４８ ｈ滴注液体５０００—６０００ ｍｌ，４８ｈ后改为２５００— ３０００ ｍｌ，滴注期间保持引流管通畅，避免发生堵塞。术中取脑 脊液做细菌培养，用有效的抗生素治疗。不能抬高床尾及腹 带加压包扎，以免下腰部炎性脑脊液流向脑部或椎管其它部 位形成或加重脑膜炎 。 ４．６出院指导 注意少食易产气类食物，如大豆、牛奶等，多 进食粗纤维蔬菜，或每日以开水冲蜂蜜饮用，软化大便，保持 大便通畅，预防感冒、咳嗽，减轻腹内压；颈椎术后戴颈围２～３ 个月，腰椎术后２周戴腰围下床活动，椎体多节段手术或腰椎 滑脱手术需卧床３个月，并分别于术后１、３、６个月复查。卧床 期间加强四肢肌力训练，以防肌肉萎缩和血栓形成 。 参考文献： ［１］ 贺石生，侯铁胜，傅强．脊柱外科中脑脊液漏的防治［Ｊ］． 中国矫形外科杂志，２００１，８（３）：２２２—２２４． ［２］ 孙垂国，陈仲强，齐强，等．胸椎黄韧带骨化症手术并发 硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治［Ｊ］．中国脊 柱脊髓杂志，２００３，１３（１２）：７２４—７２６． ［３］ 张俊，周中华，曹向阳，等．脊柱手术后并发脑脊液漏ｌ７ 例分析［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，１９９９，９（２）：１０８． １ ４ ｌ Ｊａｎ Ａ，Ｃｏｍｂｓ，Ａｎｄｒｅｗ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ ａｆｔｅｒ ｓａｃｒａｌ ｂａｒ ｒｅｍｏｖ￣［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９４，１９（１）：９１—９４． ［５］ Ｋｉｔｃｈｅｌ ＳＨ，Ｅｉｓｍｏｎｔ ＦＪ，Ｇｒｅｅｎ ＢＡ．Ｃｌｏｓｅｄ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ ａｆｔｅｒ ａｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｓｐｉｎｅ ｌ Ｊ １．Ｊ Ｂｏｎｅ ａｎｄ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ （Ａｍ），１９８９，７１（７）：９８４—９８７． ［６］ Ｅｉｓｍｏｎｔ ＦＪ，ｗｉｅｓｅｌ ＳＷ，Ｒｏｔｈｍａｎ ＲＨ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｕ－ ｒａｌ ｔｅａｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｐｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙｌ Ｊ Ｉ．Ｊ Ｂｏｎｅ ａｎｄ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９８１，６３（７）：１１３２—１１３６． 齐鲁护理杂志２００８年第１４卷第２２期 ［７］ 张长明，耿介，耿叔平，等．严重高位硬膜漏（附５例报 告）［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９６，１６（２）：９４—９６． ［８］ Ｗａｉｓｍａｎ Ｍ，Ｓｃｈｗｅｐｐｅ Ｙ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｌｆｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ ａｆｔｅｒ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔ－ 理［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００４，４（２）：３１２． ［１５］ 潘丽华，黄心英，张瑞林．腰椎手术合并硬脊膜损伤及 脑脊液漏的护理６８例［Ｊ］．实用护理杂志，２００２，１８（７）： １９—２０． ｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９１，１６（１）：５２—５３． ［９］ Ｓｈａｐｉｒｏ ＳＡ，Ｓｃｕｌｌｙ Ｔ．Ｃｌｏｓｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ Ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｆ ｅｅｒｅ— ｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｖｉａ ａ ｌｕｍｂｅｒ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｆｏｒ ｔｒｅａｔ— ［１６］ 陈琳，黄红云，王锐，等．脊髓再手术后并发切口脑脊 液漏的防治［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２００４，３ （４）：３６７—３６８． ｍｅｎｔ ｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｒａｎｉａｌ／ｓｐｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｆｉｓ— ［１７］ 许蕊凤，季杰，李桂芳，等．俯卧位用于胸椎黄韧带骨化 症术后并发脑脊液漏的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００６， ４１（１）：９５． ｔｕｌａ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９２，３０（２）：２４１—２４５． ［１０］ 何冰．腰椎术后脑脊液漏的观察与护理［Ｊ］．实用护理 杂志，１９９８，１４（４）：１９５． ［１１］ 赵爱华，唐红波，江雪莲，等．椎间盘摘除术后并发脑脊 液漏的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，３６（１１）：８２４． ［１２］ 鲁秀平，严晓云，李卫平，等．脊柱后路再手术并发硬脊 膜损伤及脑脊液漏的护理［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２ （２０）：１８—１９． ［１３］ 何国英，汪鹏，李翠萍．脊柱外科手术中严重脑脊液漏 的治疗及护理［Ｊ］．临床外科杂志，２００２，１０：１５１． ［１４］ 许长彦，刘爱芹，郑秀娟，等．脊柱手术后脑脊液漏的护 药物保留灌肠法护理进展 刘正芳 （柳州医学高等专科学校广西柳州５４５００６） 近年来，我们对药物保留灌肠法进行了大量的研究、总结 及改进。现报告如下。 １灌肠前患者的准备 一般在患者临睡前进行药物保留灌肠。嘱患者排空二 便，并做好休息前的一切准备工作，以减少灌肠后下床活动因 素而影响保留时间。李国柱等…对３２例保留灌肠患者进行 了保留灌肠前的清洁灌肠，发现患者临床症状改善明显，药物 在肠腔内保留时间延长，有效率与传统的保留灌肠方法相比 提高了４１．ｏ３％；张玉洁 也主张患者如１ｄ内未排便，应以温 生理盐水清洁灌肠后再行药物保留灌肠，使肠腔在清洁状态 下直接与药液接触，增加吸收面积，提高药物利用度。药物保 留灌肠前行清洁灌肠虽然提高了药液与病变部位的接触面， 并有利于药液吸收，但清洁灌肠反复进行肠道灌液清洗，对肠 道刺激强烈，在清洁灌肠结束后的一段时间内仍可引起明显 便意而不利于延长药液在肠道停留的时间，且以上作者的报 道均未说明在清洁灌肠结束后多长时间进行药物保留灌肠。 ２材料选择 ２．１肛管 传统保留灌肠方法主要使用肛管，姚彩云 在有 关灌肠肛管型号选择的探讨中对９０例患者使用不同型号肛 管灌肠，观察结果表明，肛管型号越大，刺激性越强，患者疼痛 反应越明显，且易造成药液外溢而影响治疗效果。一次性肛 管材质特点为粗、硬、短，插管时对肛门及直肠刺激大，且管腔 大，推注药液的速度难以控制，现临床上应用较少。 ２．２双腔球囊乳胶导尿管段微秀 Ｊ、钱连云 等应用双腔 球囊乳胶导尿管替代肛管均取得较好效果。他们认为双腔球 ［１８］ 向可述 蔡洪，王进，等．椎问盘髓核摘除术后脑脊液 漏３６例［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０（２）：１１８ —１１９． ［１９］ 侯铁胜，傅强，贺石生，等．颈前路减压并发脑脊液漏 的处理［Ｊ］．中华骨科杂志，２００３，２３（１１）：６５０—６５２． ［２０］ 覃瑜芳，唐四桂．脊柱手术后脑脊液漏９例的护理 ［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（２）：２９７． 收稿日期：２００８—０４—２７ 囊乳胶导尿管光滑柔软，富有弹性，在插管时刺激小，有利于 减轻对直肠壁的刺激，可增加患者的舒适度，患者易于接受， 但成本高。 ２．３ 一次性吸痰管 张才妹 应用一次性吸痰管代替肛管 进行保留灌肠并加深导管插入深度（２０～３０ｃｍ），显著延长了 药液在肠道内保留时间，提高了治疗效果。一次性吸痰管直 径小，前端圆滑，柔韧适度，易于插入肛门，减小对肛门括约肌 及直肠壁的刺激，减轻患者的痛苦及紧张恐惧心理，减小了插 管刺激引起的排便反射。同时一次性吸痰管较舡管侧孔小， 护士操作时较易控制推注速度，单位时间内药液进入肠道内 的面积小而均匀，避免短时间内肠道内压力增加，刺激肠道壁 感受器引起排便反射。一次性吸痰管较肛管长，方便护士反 复抽吸注药，还减轻了患者插管时的痛苦，患者更易接受。另 外一次性吸痰管经济实惠，值得临床推广。 ３灌肠液温度的选择 按教科书上的要求，灌肠液温度应为３９—４１℃。杨英… 等的研究以探测患者直肠温度为参考值确定中药灌肠液的温 度，其方法为灌肠前测量患者肛温，以患者直肠温度加（１± ２）℃确定中药灌肠液温度，结果显示提高了药液在肠道内保 留时间，疗效对比有差异。姜淑富 Ｊ、陈长香 等也提出将加 温好的药液在输注过程中使用热水袋或保温瓶套进行保温。 黎春梅等 。。报道，灌肠液的温度为４０￣Ｃ时与患者肠腔内的温 度一致，有利于药液的保留与吸收；灌肠液温度过高会使局部 肠道黏膜充血水肿或烫伤，温度过低可使肠蠕动减弱，张力降 低，不利于药物吸收。综合以上观点，灌肠液温度应为３８— ４５