３７２ 《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１年第９卷 第１２期 ２．２丰富形式，拓宽渠道，奖惩分明。我院利用职代会、院周会、院办 ４．１民主管理，民主监督，合理协调。医院认真履行民主管理和民主 公会、全院干部大会等人员较为集中的时间，采取下发传阅文件材料的方 监督的功能，坚持重大决策向职代会通报，由职代会审议通过后落实。医院 式，及时、准确、迅速地向全院职工公开人事管理、医疗业务、科研教学、党 的改革发展决策、年度工作计划、财务预决算、人事制度改革、人员聘用、职 建工作、行风建设等方面的情况，提升医院内部管理透明度，进一步拓宽监 称评聘、职业道德建设等均先利用职工大会、院周会、院办公会、科会等形 督渠道。医院通过住院病人和门诊病人问卷调查、电话回访、设置意见箱、 式进行充分的讨论和酝酿，做到民主管理贯穿于医院管理的全过程。通过 公示监督电话、医院网站的医患沟通信箱、病员家属座谈会、行风建设督查 院周会、院行政查房等多种形式，畅通执行院务公开制度的渠道。医院每两 等多种形式多方位听取意见，同时医院还不定期编印 行风简报 向市行风 周召开院科两级干部参加的院周会，会上院党政领导传达信息、小结工作、 评议员及各界领导回馈医院行风建设动态。通过多种形式的信息渠道，把 协调科室间工作关系等，特别是对医院重大的举措均在院周会上进行公 医院的各项工作置于社会和广大群众监督之下，广开言路，纳谏忠言，并将 开。如医院各项建设中不可避免的一些搬迁工作、涉及多科协作完成的各 院务公开工作纳入各科室每月责任制考核中，作为兑现奖惩的依据。 诊断治疗中心的建立等较大问题，通过院周会的合理协调及说明。 ３公示承诺，标识清楚，自助查询 医院坚持院领导年终公开述职述廉，对职能科室中层干部和临床科室 ３．１公示服务，规范管理，方便病人。医院通过多种举措，规范医院管 科主任、护士长也从德、政、勤、绩、廉五个方面进行民主测评，细化考核，考 理，改善医患关系，使医院形象和精神文明建设得到提升、拓展。利用医院 核结果奖惩兑现 网站等宣传阵地开设院务公开专栏，机构设置、就医指南、楼层分布、专家 ４．２信息公开、阳光操作，提供平台。医院干部实行竞聘上岗。公开聘 介绍、服务承诺等内容一目了然，查询便捷；利用设置在门急诊、综合大楼、 任职位、条件等具体要求，实行公开选拔，通过民主测评，组织考核、聘前公 影像中心等醒目位置的公示栏，公开社会服务承诺、医德医风规范、巩固 示，选拔出德才兼备的优秀管理人员，群众认可后方才上岗。Ｃ＊－Ｋ￣建设过 “无红包医院”创建成果社会承诺、专家门诊介绍、投诉监督电话，２４４，时 程中，基建项目由院部根据有关程序确定并在有关会议上决定，网上发布 接受社会各界监督；利用电子显示屏和电子触摸屏宣传医院医疗专家信 招标信息实行公开招标，公开招标结果，并通过办公会等向院内公布。大型 息，专家门诊时间安排、诊疗程序、便民措施、常见医疗服务收费价格等；督 设备购置十万元以上由国际招标，十万元以下设备购置院内集中招标采 查组随机抽查２Ｏ位住院病人（内、外科各十名）费用清单，均有每日一清单， 购，由纪检、监察、财务、工会等相关部门负责人参与招标过程，做到阳光操 门诊及病区结账处，病人随时可进行费用查询。在楼层通道处设置醒目标 作。今年有关医疗服务的相关信息及医院医、教、研方面应该让职工知晓和 识牌；科室设置平面图，张贴详尽的挂号须知及门诊服务范围；各种告示牌 积极参与的信息全部在医院门户网站上予以公开。在公开的时效上能做到 放置在服务窗口或诊疗桌上洛类工作人员工作职责及操作规程牌悬挂在 快捷、即时，公开的内容上丰富、准确，为广大群众和本院职工岔Ｊ设了有效 办公室墙上；工作人员挂牌服务，督查组发现个别医务人员未佩戴胸卡，均 的监督平台。医院正在使用办公自动化系统，为深化院务公开提供了很好 能做到经提醒后及时改正。 的平台。 ４载体多元，管理透明，创新平台 神经内科护理记录书写缺陷原因分析及解 决对策 陈庆妙 （广西医科大学第七附属医院广西南宁５４３０００） 【关键词】神经内科护理记录缺陷原因 【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】１６７２—２５２３（２０１１）１２—０３７２—０２ 护理记录是护士在临床护理活动过程中对患者病情、治疗护理过程和 书写记录时有涂改、漏签名，护理记录楣栏存在缺项，填写不完整，住院号 护士行为的记录。护理记录是否准确、及时、规范、完整，将影响到整份病历 书写错误现象，使护理记录缺乏完整睦，失去了真实性 的质量，也充分体现了护理工作质量的优劣。随着 医疗事故和处理条例》 ３．２医护记录不相符由于护理工作不到位，个别护士责任心不强， 及其配套文件的出台及实施，明确了护理记录是可复印的病历的重要部 对患者的病情观察不及时、不认真、缺少巡视，对病情的判断不准确，同时 分，也作为法律性文件为护患双方提供法律保护及举证依据［１］。为了提高 医护间又缺乏沟通，导致对患者的病情变化时间，抢救时间等方面医护记 护理记录的书写质量，减少由于记录缺陷引起的医疗纠纷，通过对我院神 录不一致，使医护记录出现差异。如在同时间内医生记录患者的意识状态 经内科９８吩出院病历进行护理病历书写的质量检查，分析总结了护理记 由昏迷状态转为嗜睡状态，瞳孔直径由４ｍｍ缩小为３ｒａｍ，而护士的记录仍 录中存在的缺陷并提出了一些干预对策。 为昏迷状态，瞳孑Ｌ直径４ｍｍ；护士记录患者于１６：２Ｏ发生病情变化，而医生 １资料与方法 记录１６：３Ｏ病人发生病情变化；入院时间及生命体征医护记录也有不一致 随机抽查本院神经内科２００９年７月—２０１ １年４月出院病历共９８Ｏ份，由 现象存在。 病区护士长与质控员依照 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》 ３．３记录重点不突出，缺乏专科特点有些护士在书写护理记录时 中的各项要求检查护理记录的书写质量，共找出２５８份有缺陷的护理记录 不清楚哪些内容需要重点记录，记录些什么，造成需要重点记录的护理内 进行分析。 容没有及时在护理记录中反映。有的护理记录不能体现对疾病的个体化护 ２结果 理，记录千篇一律，未能及时反映病情的变化过程，缺乏对专科疾病观察、 ２５８份护理记录存在的书写缺陷情况如下： 护理的记录与描述。如脑出血病人观察的内容应包括神志、瞳 Ｌ、语言及肢 项目 份数（％） 体活动情况等。 楣栏项目填写不完整 １７（６．６） ３．４记录的内容不连贯、实施措施后无效果记录护理记录应体现 字体潦草、涂改、错字 ９２（３５．７） 其连续胜，能及时地反映疴隋的发生、发展及转归。对随时发生及执行的治 医护记录不一致 ２８（１０．９） 疗护理及其效果要实时动态的认真记录，这样的护理记录才及时，完整、真 重点不突出 ４５（１７．４） 实。检查中发现存在患者入院记录中病人带人骶尾部一处５×５ｃｍ １１Ｉ度压 内容前后不连贯 ３７（１４．３） 疮，并予换药处理，但在随后的记录中一直未记录压疮转归的情况；留置尿 特殊检查、治疗、护理无记录 １４（５．４） 管病人予拔尿管后未记录小便情况等。 实施措施后无效果记录 ２５（９．７） ４对策 ３护理记录书写缺陷原因分析 ４．１ 增强法制观念，提高自我保护意识 要提高护理人员对护理记录的 ３．１法律意识淡薄，工作不认真、不细致部分护理人员由于传统观念 重视程度，关键在于增强护理人员的法律观念，加强法制教育，提高法律认 的影响，法律意识不强，对护理记录的书写不够重视，工作马虎，不细致，在 识。通过组织全科护理人员对《医疗事故处理条例》及相关法律法规，护理 《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１ １年第９卷 第ｌ２期 安全管理等相关知识的学习，使全科护理人员明确准确、及时、客观、完整 地进行护理记录的书写不仅是工作职责的要求，同时也是自我保护的手 段。 ３７３ 范的记录会导致医疗纠纷的发生 。神经内科危重病人多，护理工作繁忙， 同时存在护士缺编，致使护理记录受多方面的影响，通常是一边进行冶疗、 护理，—边记录，这对护士的书写要求就有了更高的要求和制约。要防止护 理记录书写缺陷的发生是一项需要长抓不懈的任务，有赖于医院各级领导 的重视和护士群体法律防范意识的增强．在通过各种途径提高护士书写能 力的同时，还要加强护理质控力度，才能使护理记录书写质量得到不断的 提高及完善。 参考文献： ４．２加强护理病历书写规范及专业知识的学习 组织全科护理人员加强 学习护理病历书写规范，有针对 地对检查出的主要问题进行强化培训并 提出防范措施；同时派科室质检员向医院护理文件书写质检组成员学习、 探讨具有专科特色的护理记录模式，并定期组织全科护理人员学习专科疾 病的理论知识，掌握专科疾病的临床观察及护理要点，提高护士的记录书 写能力。 ［Ｉ】 叶慧劳．护理记录书写缺陷原因分析与干预对策［Ｊ】．护理实践与研究． 健全病历 ４．３制订、建立完善的护理记录质控体系，加强检查监督力书写质控组织，制订合理的质量检查方法，是提高病历书写的关键 。成立 １ ４（６）：７１—７２ ［２Ｊ 冯秉华，才华，贺晓．护理纠纷的原因及防范对策［Ｊ】．中国实用护理杂 ２００９，各级护理记录质控小组，严格按照科室制订的质控要求进行检查，即：责任 志，２０１ Ｉ ２７（１ ２）：６９—７０ 护士一级质控达ｌＯ ；质控员对运行病历及出院病历的二级质控达ｌＯ ； 【５】 陈英．神经外科护理记录书写缺陷分析与对策【Ｊ】．＂３－代护士，２００９ ９： 护士长对出院病历的三级质控达５０％以上 对在检查中发现的问题及时反 ｆ ０５－ｉ ０６ 馈给个人。通过层层把关，不断提高护理记录书写的质量。 ［４】 杜心如，赵秀玲，赵正修．医疗纠纷１ ２５１＇￣１ ．北京：人民军医出版社． ５小结 ２００５．５ ・ 随着社会的发展，人们的法律意识也在逐渐增强，所以对病历的书写 【５】 陈艳，王静，宋信然．护理文件书写中常见的问题及防范对策［Ｊ】．基层 也提出了更高的要求 ｌ。完整的护理文件记录是安全和称职的标志，而不规 医学论坛，２００７．１１（９）：８１ ７－８１ ８ 影响我院无抽搐电休克治疗的原因分析 杨开波宋琴 （四川省攀枝花市第三人民医院６１７０６１） 【摘要】目的：从影响我院无抽搐电休克治疗（ＨＥｃＴ）的原因调查，探￣ＭＥＣＴ｝＃疗的方法。方法：采用自制调查表分别对２５名医师人员，７０名 精神病患者及３１名家属进行调查。结果：医师认为医保政策限制了新技术的开展．病员不了解治疗好处；病员家属害怕不良反应。结论：影响我院 ＭＥＣＴ的原因较多，医保单病种包干政策限制了ＭＥＣＴ的开展；加强宣传让精神病患者了解治疗的好处。加强与病员家属沟通，打消其对副作用的担心， 对推广ＭＥＣＴ有一定作用。 【关键词】Ｍ Ｅ ｃＴ；困难原因；调查；单病种包干； 【中图分类号】Ｒ７４９．０５９ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２—２５２３（２０１ １）１２－０３７３－０２ 电休克是利用一定量的电流刺激大脑，引起脑细胞放电，从而调整神 调查表３（对病员家属） 经递质分泌或受体敏感性，使息者大脑功能恢复的一种物理治疗。ＭＥＣＴ是 在通电治疗前，先注射适量麻醉剂和肌肉松弛剂，再给电流刺激大脑引起 脑细胞放而无痉挛，抽搐表现。既达到治疗效果又减少并发症及患者恐惧 感。此方法已成为精神科新技术得到推广 但是在我院开展却比较困难，为 此笔者其原因进行了调查。现报告如下： １对象与方法 １．１对象２５名医师人员，７Ｏ名精神病患者及３１名家属，采用自制调查表 进行调查。 １．２ 方法通过随访了解医师，患者及家属对ＭＥＣＴ的了解程度，对 ３讨论 ＭＥＣＴ不了解的患者及家属，进行宣传并调查其担心的原因。 我院是精神病专科医院，不分病种，不分治疗途经，不分所用药物，不 ２结果 分有无并发症及药物副作用，实行住院费用按月包干，不足一月按天计费。 就其原因进行调查，结果如下： 调查和访谈中发现８４０／０的医生认为：医保政策原因影响了此项目的开展：① 调查表１（对医师人员） 医保医疗费用包干结算标准，必然要简化临床路径，减少检诊项目，有悖于 《医疗护理技术操作常规》 对确诊和排除并发症增加困难，存在医疗安全 隐患，易发生医疗纠纷【２１口＠ＭＥＣＴ治疗增加不了医院收入，ＭＥＣＴ治疗起 效陕、安全、副作用少可缩短住院时间，在本地区当前医保政策下就会减少 医院的收入；ＭＥＣＴ治疗的病人，往往疴｝青急或病情重或治疗困难，需合并 药物治疗、心理治疗等，费用更差。③新的医疗风险，使医师难对家属开展 工作．引发不少担 ，难以调动医生对临床新技术开展的积极陛。④本次调 查和访谈：ｉｆ４８％的医生怕麻烦，在病区医生少，工作ＩＣ，ＭＥＣＴ治疗还增加 了解程度 不了解 ２１ ３Ｏ．０Ｏ 了不少需要沟通协调和记录的内容，使医生感觉力不从心。 部分了解 ４５ ６５．２９ 本次调查和访谈有，３ 病员ＸＣＭ￣ＣＴ治疗不了解，６５％部分了解；病 了解 ４ ５．７１ 员家属７ 不了解，２５．８１％部分了解。病员望文生义，最怕“过电 ；担 副作 对电休克误解 过电 ３９ ５５．７ｌ 用。家属最担心麻醉意外和经济原因。病员与家属对ＭＥＣ１诏疗了解程度和 休克 ２５ ３５．７ｌ 医生的态度有关，上述原因致使医生不愿意尽力宣传，医生都没有积极性， 担心副作用 ２Ｏ ２８．５７ 病员与家属了ｆ￣ＭＥＣＴ知识就更少，所以提高医生的积极ｆ生甚为重要。