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单位（盖章）：
姓 名伤病发生时间参加工作时间性 别已休时间社保序号出生年月参保时间填表日期：
工 种工伤类型伤残等级伤病情况联系人：联系电话：鉴定类别1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定3、职工工伤在医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定6、其他照片□□□□□□主管部门鉴定委员会意见市(区)人事部门意见(机关事业单位)编号：医学分科类别：医学检查和技术鉴定情况：医师： 年 月 日（公章）市鉴定委员会意见： 年 月 日（公章）劳动鉴定申报需附以下材料：1、劳动鉴定申请、身份证复印件；2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断节论等有关材料的复印件；3、因工负伤的工伤认定书或职业病患者的职业病诊断书；4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与供养对象之间直系 亲属关系的有效证明材料。说 明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半为单位、主管部门填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市人事部门盖章。3、申报时需交纳鉴定费。
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