生育保险待遇申请表doc

编号:

参保人姓名 基性别 本情单位社保工作码 况 生育/就诊时间 生育医疗 费用补贴 身份证号 联系电话 工作单位 医院名称 □妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □妊娠7个月（含)以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □妊娠3（含)至7个月自然流产或人工终止妊娠 □妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植(取出) □绝育手术 □输卵管或输精管复通 □宫外孕（保守治疗) □宫外孕(手术治疗) 申请项目 计划生育 手术补贴 生育其他 费用补贴 特殊□生育并发症 并发症1 并发症2 情□非定点医疗机构 □异地 □延期 □其他情况 况 情况简述: 委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电办话为。 理 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□转账□现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写 □申请人身份证（原件及2份复印件） □门诊病历 (报销生育费用可不提供） □住院病历首页及出院记录 (复印原件） □转账声明 (转账支付应备) □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备) □其他材料 （其他特殊情况应备） 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： □男性职工申请 配偶姓名 身份证号 提□诊断证明 （原件） 供□汇总费用清单 (原件) 资□报销票据 (原件) 料 □独生子女证或计划生育证明（原件及复印件） □出生证 （原件及复印件) 社保中心签收人 年 月 日 审核人 年 月 日 复核人 年 月 日 说明:1、申请生育保险待遇需填写此表,一式一份; 2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。