肺炎临床路径表单

鹤岗矿业集团有限责任公司总医院

肺炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10：J15.901)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 □ 开化验单，完成病历书写 住院期间 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规 □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 □ 病原学检查及药敏 □ 胸正侧位片、心电图 □ 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） □ 对症处理 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 护理 □ 随时观察患者情况 工作 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 ；.

.

时间 主 要 诊 疗 工 作 出院前1-3天 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 住院第7-14天 （出院日） □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整 临时医嘱： □ 复查血常规、胸片（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2. ；.