精神科护理学教案第八章

授课题目 （章、节） 教师姓名 第八章 器质性精神障碍患者的护理 李菊芳 专业名称 护理学 学时数 教材版本 2 第二版 授课对象 2007年级护理本科1-3班、2008年授课时间 2010.4.6 （年级、专业） 级护理专升本 2010.4.9 2007年级护理仁济本科1-10班 1. 掌握谵妄、痴呆的病因、临床分型、鉴别诊断。 教学目的与要求 2. 掌握器质性精神障碍的护理诊断、护理措施。 3. 熟悉谵妄、痴呆的临床特点和治疗原则。 教学重点 教学难点 课时分配 4. 熟悉器质性精神障碍的护理目标和护理评估。 谵妄、痴呆的病因、临床分型、鉴别诊断；器质性精神障碍的护理诊断和护理措施。 谵妄、痴呆的病因、临床分型、鉴别诊断；器质性精神障碍的护理诊断和护理措施。 1、器质性精神障碍的定义 讲授 5分钟 2、谵妄综合征 讲授 15分钟 3、痴呆综合征 讲授 15分钟 4、器质性精神障碍患者的护理 讲授 40分钟 5、布置作业 讲授 5分钟 外语关键词 参考资料 辅助教学工具 备 注 《精神科护理学》 李凌江 第二版 多媒体教学 Sundown symdrome 暂无 课程负责人审核 教研室主任审核 课程名称：精神科护理学

编写时间：2010 年 3 月 4 日

温州医学院护理学院 制

本章节教学大纲

第八章 器质性精神障碍患者的护理

第一节 器质性精神障碍的临床特点

一、目的与要求

（一）掌握谵妄、痴呆的病因、临床分期、鉴别诊断。 （二）熟悉谵妄、痴呆的临床特点和治疗原则。 二、教学内容

（一）详细介绍谵妄、痴呆的病因、临床分期、鉴别诊断。 （二）重点讲解谵妄、痴呆的临床特点和治疗原则。

第二节 器质性精神障碍患者的护理

一、目的与要求

（一）掌握器质性精神障碍的护理评估、护理诊断。 （二）熟悉器质性精神障碍的护理目标和措施。 二、教学内容

（一）详细介绍器质性精神障碍的心理、家庭、生活环境的评估、护理诊断及护理目标。

（二）重点讲解谵妄、痴呆、依赖与戒断综合症在生理、心理、社会功能方面的护理措施。

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讲稿内容 备注 第六章 器质性精神障碍患者的护理 器质性精神障碍（Organic mental disorder）包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍。以往很多书上把精神活性物质与非依赖性物质所致的精神障碍也归入器质性精神障碍，根据2001年《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》的内容，把精神活性物质与非依赖性物质所致的精神障碍单独归为一类，所以本章节不对该类疾病进行描述。 第一节 器质性精神障碍概述 一、基本概念 器质性精神障碍指由于患者脑部或躯体的病理或病理生理学改变所致的精神障碍。常见的器质性病变为脑部的病变，包括脑变性或退化性病、脑血管病变、脑部感染、脑外伤等；还见于脑部以外的躯体疾病：如内脏疾病、内分泌疾病、营养代谢性疾病、结缔组织病、躯体感染性疾病等，这些疾病的发病过程中常伴发精神障碍。 器质性精神障碍是相对于功能性精神障碍而言的，但随着科学技术的发展，检查手段的提高，将来可能会发现许多功能性精神障碍都有器质性病变基础，从而使器质性精神障碍的范畴进一步扩大。 二、常见的临床综合征 现代观点认为，器质性精神障碍的原发生物性病因与精神症状表现之间无特异性的依存关系。相同的病因，对于不同的患者，可能出现不同的精神症状；而不同的病因可能引起类似的精神症状。这与患者的病前人格特征有一定的关系。但是症状的表现与病变发展的速度、损害的部位、广泛程度有一定的关系。一般来说，急性、广泛的损害容易出现意识障碍；慢性、广泛的损害易出现痴呆；前额叶、颞叶损害会导致人格改变；边缘系统损害会出现情绪障碍；海马、乳头体或丘脑背内侧核损害会导致记忆障碍。总的来说，器质性精神障碍常见的临床综合征为：谵妄综合征、痴呆综合征、遗忘综合征、精神病样症状与脑部局灶性损害所致精神障碍。 （一）谵妄综合征（delirium syndrome） 谵妄综合征又叫急性脑病综合征，在综合医院，特别是老年病房、急诊室和重症监护病房中，是最常见的精神障碍。它是由脑部弥漫性、暂时的病变所引起，以意识障碍为主要特征，可伴随感知觉障碍和兴奋躁动。谵妄综合征的发生多有明确的生物学病因，如急性中毒、感染、代谢障碍、脑外伤、水电解质紊乱、药物、营养缺乏和躯体疾病，常见急性起病，病程短暂，病变发展迅速，但一般是可逆的，预后较好。 谵妄的最初症状，可以从患者的一些非特异性症状表现出来，如焦虑、抑郁、易激动、注意集中困难、健忘、多梦或言语散漫。有时首先出现自言自语，象是在 3

与人对话并伴有不安宁或完全失眠，是即将发生谵妄的先兆。 谵妄发生时，症状常呈昼轻夜重的波动，也有学者称为“落日效应”，即黄昏来临时症状加重。患者意识清晰度下降，对外界的感觉和注意减退，表现为神志恍惚，反应迟钝，谈话时心不在焉，话题不能说完，不能持续做一件事或不能回答简单的计算。记忆障碍主要为即刻记忆不良，近事遗忘但远期记忆通常良好。即刻记忆障碍常导致定向障碍，其严重程度从轻到重依次为时间、地点、人物、自我定向障碍。开始时不知身处何年何月何时，紧接着不知身处何地，不认识熟悉的人物，最后甚至不认识自已。情绪障碍早期多呈抑郁、焦虑、易激惹，病情严重时可变得淡漠。当伴有感知和思维障碍，出现恐怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想，则情绪表现为恐惧、抑郁、易怒或欣快。行为紊乱，寻衣摸床、重复某个动作或吵闹不安，甚至出现攻击性行为、当众脱衣、玩弄大小便等；言语不联贯，常喃喃自语；自知力和判断力不良，生活不能自理。与此相反，当一个谵妄患者自发变得安静时，可能预示原发病病情加重，患者接着可能陷入昏迷，所以要提高警惕，注意观察和辨别是症状得到了控制，还是病情进一步加重。 （二）痴呆综合征（dementia syndrome） 痴呆综合征常见于起病缓慢，病程较长的脑部病变，所以又称慢性脑病综合征。临床表现为缓慢出现全面智能障碍，包括记忆、思维、理解、判断、计算等能力减退和人格改变，但无意识障碍。造成痴呆的原因主要是脑组织退化性疾病，尤以阿尔茨海默病最常见；其次是脑血管性疾病；其他如颅内肿瘤、感染、脑外伤等也可引起痴呆。由于症状发展缓慢，很难确定确切的发病时间。 患者早期表现为近期记忆力下降，而远期记忆受损不明显；注意力不易持久集中，思维迟钝，社交和工作能力减退，兴趣减少，情绪显得不如以前热情；性格也逐渐发生改变，情绪不稳，易发脾气或多疑。患者对自已的改变有自知力，所以感到苦恼、焦虑。中期由于推理、判断、自知力以及高级情感活动如羞耻感、道德感等的受损，有的患者可出现性犯罪、偷窃等行为。后期患者的人格、记忆力、语言及行为能力严重衰退，可出现瘫痪、大小便失禁,生活完全无法自理，最终常死于感染、内脏疾病和衰竭。 （三）遗忘综合征（amnestic syndrome ） 是多种脑器质性病变都可导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近期记忆障碍为主要特征,注意力和即刻回忆正常。患者意识清楚，智力相对良好，能进行正常的沟通。但因近期记忆障碍，为了弥补和掩盖这一缺陷，在言谈中易产生错构和虚构来填补记忆的空白，常伴有时间定向障碍。患者具有易暗示性，如给新的提示，可引出新的虚构内容。这一综合征最初由Korsakoff提出，曾称为柯萨可夫综合征（Korsakov’s syndrome），当时认为这是慢性酒中毒导致维生素B1缺乏而出现的特征性症状，现发现还可见于脑外伤、一氧化碳中毒、脑血管性病变、脑瘤等。 第二节 器质性精神障碍患者的护理 4

护理人员在一般综合医院和精神科医院都可能遇见脑器质性精神障碍的患者。此类患者脑部有急性损伤或慢性病变，常存在明显的甚至是严重的神经系统症状和体征，所以首要的治疗和护理应是针对原发疾病，保护脑组织或延缓脑部病变过程（请参照内外科护理学）。但随着病程发展，精神症状可能成为影响患者正常生活的主要因素，所以护理人员也要学会对此类患者的精神障碍进行护理。 【护理评估】 （二）常见器质性精神障碍综合征的护理 1．谵妄综合征 【常见护理诊断/问题】 （1）潜在并发症 水、电解质紊乱 （2）睡眠型态紊乱 （3）有受伤的危险 （4）感知觉改变 （5）定向力障碍 【护理目标】 （1）患者营养需求维持在均衡状态。 （2）患者能得到充足的睡眠，或者睡眠量有增加，精神状态变佳。 （3）患者能够保持良好的意识水平，减少自伤和外伤的危险。 （4）患者能够表达自已的感受，描述幻觉或妄想的内容。 （5）患者恢复定向力。 【护理措施】 （1）一般护理 对于患者出现的紧急状况，应优先处理。监测患者的生命体征、颅内压等变化情况，协助患者尽快渡过急性期，避免后遗症的发生。协助满足患者生理需求，提供充足的营养、水分及电解质，可给予高热量、无刺激的流质或半流质食物有助于消化。 （2）睡眠的护理 患者失眠，可建议睡前喝一杯温牛奶或与其轻声交谈，使之入眠。避免睡前做运动，患者的治疗和护理措施尽量集中在白天进行，允许患者白天消耗较多的精力，以利于夜间的睡眠。一般不主张给患者使用镇静安眠药，因为服用后对症状有所掩盖，会使医生对病因的辨认产生混淆。 （3）安全护理 若患者过度躁动不安，可适当给予约束，但要定时观察患者的脉搏、血压，避免因患者不断挣扎、反抗而透支体力，导致虚弱的病患者更加危险。因此可先采取其它方法来安抚患者，必要时才用约束带。为患者安排固定的照顾者，放置患者熟悉的东西于病房内，可减少患者的不安，有助于稳定情绪。 （4）心理护理 对于伴有幻觉、妄想等精神症状的患者，可适时给予陪伴，耐心倾听患者表达内心感受，并以亲切坚定的口吻做保证，使患者安心或适时呈现事实，借此增强患者的现实感。 5

（5）定向障碍的护理 患者常有对时间、空间、人物的定向障碍。护理人员应时刻给予清楚的信息和耐心的引导。在病房里挂上日历及时钟，以增强患者对时间的定向感。重复告诉患者他目前所处的地方以及自已是谁；鼓励患者家属和朋友来访，向患者介绍每个进入房间的人的姓名，进入房间的目的等来增强对空间和人物的定向感。 2．痴呆综合征的护理 【常见护理诊断/问题】 （1）有受伤的危险 （2）自尊紊乱 （3）个人应对无效 （4）语言沟通障碍 （5）定向力障碍 【护理目标】 （1）患者的能量消耗维持在正常范围。 （2）患者能保持安全，不受到躯体上的伤害。 （3）患者的自尊得到保护。 （4）患者在协助和帮助下能够恰当地应对。 （5）患者的定向力恶化速度减慢。 （6）患者获得弥补记忆力受损的技巧。 （7）患者与家属、护理人员互动获得改善。 （8）患者的的家庭能学会如何照顾患者，应对能力提高。 （9）患者的社交能力能够得到维持，愿意参与社区。 （10）患者的自理能力能得到维护，或在护理人员协助下满足生活需求。 【护理措施】 （1）减少能量消耗的护理 为减轻患者不安、焦虑的心理，可安排固定人员照顾患者，病房环境不要变动，允许患者在病房内放置他所熟悉的物品，患者的病床可用大的鲜艳的记号来标识，从而减少因不安造成的能量消耗。同时要满足患者的营养需求，增加能量的摄入。 （2）感知障碍的护理 患者感知觉缺失，对环境有不协调的反应，防止跌倒和其他意外发生。可以把床放低防止坠床；在地面上铺防滑垫子，墙壁上装扶手防摔伤。一些可能用以自伤的器具应妥善保管。服药吃东西时要给予监督，避免误入气管。 （3）保护自尊的护理 护理人员在护理患者时要保护患者隐私，不要在患者面前讨论病情或嘲笑患者；应耐心倾听患者的诉说，对患者的需求要给予回应，鼓励患者自已做决定及自我照顾。 （4）增强应对能力的护理 当患者被要求做不熟悉的事会感到不安，护士应帮 6

助患者正确应对。护士可以清晰地向患者解释或示范如何去做这件事，若患者拒绝，不宜坚持要求患者参加，以免加重患者不安情绪甚至引起行为失控。最好是先给患者充分的时间考虑，再提出要求比较恰当，成功率也会高一些。另外，可根据患者的习惯和喜好来帮助患者计划一天的作息规律，使患者有所期待及提高做决定的能力。 （5）定向障碍的护理 定向力的训练方法可参考前面谵妄患者的护理措施。 （6）记忆障碍的护理 患者存在近期记忆障碍，所以谈话中避免谈及患者近期遗忘的事，不然会引起患者的挫折感而使话题难以继续。可由患者先选择话题，回忆过去美好的事，会产生愉悦的情绪。若患者为记不住近期的事而感到沮丧，可教会患者如何使用备忘录帮助记忆，可增加他的成就感。 （7）增强互动的护理 与患者进行沟通时，要选择合适的场所，如环境安静、气氛和谐，避开其他人，鼓励患者大胆表达自已的愿望；对患者的努力和进步要及时给予鼓励。 （8）增强家庭应对能力的护理 协助家属接受患者，并提供他们疾病的相关知识，提高家属照顾患者的意愿，同时护理人员应向家属介绍社区资源，鼓励家属合理利用这些资源。 （9）社交障碍的护理 评估患者进行社交障碍的原因；鼓励患者参加群体的工娱活动，并督促患者进行锻炼。 （10）生活护理 评估患者自理能力的程度，在进食、入厕、沐浴卫生等方面给予协助。但要注意是在积极鼓励患者自理的情况下再给予协助，这样有利于延缓患者自理能力的丧失。 3．遗忘综合征的护理 【常见护理诊断/问题】 （1）记忆力受损（2）焦虑 护理目标及措施与痴呆综合征的“记忆力受损”相似。 刘先生，55岁，为某公司的经理，公司在他的管理下业绩蒸蒸日上。然而，近日，刘先生开始感到疲惫，无心工作，对其他事情也没有兴趣。常忘记和客户约会的时间，也常记忆公司开会的时间。本来倒背如流的公司规章，近日也常记不起来，于是他常自编一套说法，以弥补记不住的东西。在公司的大事上常会做错误的判断和解释。情绪易怒、易激动，常因一些琐事与家人吵架，怀疑配偶有外遇。人格产生极大的转变，与过去的他大不相同。 设问：1．刘先生可能患了什么病？从哪些表现可以看出？ 2．此病需要治疗吗？怎样对该病引起的精神障碍进行护理？

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