家庭护士２００６年２月第４卷第２期下半月（总第３４期） ｔ·３７· 综述· ＰＩＣＣ管常见并发症的预防及处理 王金娥，陈中图分类号：Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ａ 璇 文章编号：１６７２—１８８８（２００６）０２—００３７—０３ 经外周静脉穿刺的中心静脉置管（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｕｒｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ，ＰＩＣＣ）是由外周静脉（贵 阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝 块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用肝素钠 要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，并使其顶 端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入 术。从１９６６年德国医生在ｘ线辅助定位下成功地 完成第１例导管以来，它已发展成为一种方便、有 效、安全的置管技术…。 ＰＩＣＣ适用于以下病人：①需要中长期输液而外 周表浅静脉不好；②肠外营养；③抗生素、高渗透压 溶液或化学药物的长期治疗 ２。对于需要长期化疗 的肿瘤病人，ＰＩＣＣ不应作为最后采取的方法，而应 作为建立静脉通道的首选方法＿３。３ｌ ＰＩＣＣ的优点在于：①穿刺点在外周静脉、较直 观、易于定位，穿刺点表浅，止血容易，导管插入长， 不易脱落，不需缝针，不需局部麻醉，插管成功率高， 留置时间长，并发症少。②不受年龄、性别、疾病种 类限制；但它存在一些并发症，如：导管堵塞、静脉 炎、穿刺点渗血水肿、穿刺点感染、导管漂移或脱出、 败血症、心率失常等，现将临床常见并发症的预防及 处理综述如下。 １导管堵塞 １．１原因 冲管、封管方法不正确或没有定期冲管 造成导管扭曲、打折和血栓形成，从而引起导管堵 塞。 １．２预防穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血 管壁，减少血栓形成。正确冲管方法是置管成功后 立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管＿４ Ｊ。输注黏稠度较 高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲 干净才能封管。输液完毕应及时封管，封管前先用 １０ ｍＬ肝素钠稀释液（１ ２５０ Ｕ肝素：１００Ⅱ 生理盐 水）行脉冲式推注冲管＿５ Ｊ（勿用匀速冲管），再用肝 素帽进行封管（肝素帽１５ ｄ更换１次）。病人未输 液时每１ ｄ－－３ ｄ正压封管１次。定期冲管（２ ｄ或３ ｄ １次），保持ＰＩＣＣ导管的顺畅，避免扭曲、打折。 １．３处理方法先仔细检查导管的体外段是否打 折、扭曲，使其顺畅即可。若为血栓形成阻塞导管， 可采用肝素或尿激酶溶栓治疗＿６ｊ：先抽回血，若遇有 稀释液１０ １ｎＬ抽吸，然后放松，使肝素溶液与血栓 充分接触，如此反复数次，见回血后抽３ ｍＬ～５ ＩＴｌＬ 血，如仍不见回血，可将导管关闭３０ ｍｉｎ～６０ ｍｉｎ， 让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。使导管畅 通【７ｌ。 ２静脉炎 ２．１原因①被穿刺静脉细短、导管型号大或材料 过硬、穿刺肢体活动过度；②置管后血液流速缓慢， 血栓形成；③导管、药物在血管内造成异物刺激，加 之病人紧张致使血管收缩痉挛。造成上肢肿胀、疼痛 而发生静脉炎。 ２．２预防置管前选择好血管和导管，首选肘正中 静脉，其次是贵要静脉（静脉瓣少，血管粗）…。血管 最好选择右侧路径 ４，因左侧路径较长、弯曲，插管 时难度较大而且容易损伤血管内膜；导管的型号应 与血管的粗细相适宜。 消毒范围大于１０咖待干后穿刺，避免消毒液 随穿刺针进入静脉引起静脉炎。穿刺时送管动作轻 柔，以免损伤血管内膜。穿刺完毕后以无菌透明贴 固定，便于观察穿刺点及早发现静脉炎，透明贴不粘 或被污染时应及时更换。 ．２．３处理方法静脉炎通常发生于穿刺后４８ ｈ～ ７２ ｈ，一旦发生，应给予对症护理。局部用５０％硫酸 镁溶液湿敷，每Ｅｔ ２次，每次２０ ｍｉｎ。林苑清等 ８提 出首先应区分是机械性损伤、药物刺激还是血栓性 静脉炎。若为前两者，一般可通过热敷、远红外线照 射（每Ｅｔ ３次，每次３０ ｍｉｎ）、抬高患侧手臂、外用消 炎止痛膏（加少许地塞米松注射液混合）、限制患肢 过多活动及调整输入液体的浓度等处理。若为血栓 性静脉炎，可予热敷、用肝素稀释液冲管或尿激酶溶 栓，若情况严重者或肢体红肿不能消失，则需拔除 ＰＩＣＣ管；郭丽娟等－９＿提出用理疗垫热敷上臂，每日 ４次，每次２０ ｍｉｎ－－３０ ｍｉｎ，同时嘱病人抬高肢体，效 果优于以往采用的湿热敷。 ３穿刺点渗血、水肿． ３８· ＦＡＭＩＬＹ ＮＵＲＳＥ Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２００６ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．２Ｂ ３．１原因 ①穿刺针过粗而置入导管过细；②病人 ５．１原因主要是由于病人肢体频繁活动、导管固 凝血功能异常；③局部反复穿刺。 ３．２预防病人血管情况好，穿刺针应与导管相适 宜。剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止 因静脉压增高而渗血【１０ｊ。置管前常规检查凝血功 定不牢、更换贴膜时手法不正确。 ５．２预防指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频 繁活动。妥善固定导管。郭丽娟等＿９ Ｊ改良了导管的 固定方式，置管时让病人上身取直立体位；手臂外展 成９０度；将外留导管拉至水平与手臂成垂直位置 后，再向斜下方拉直，可大大降低此并发症的发生 能，穿刺后按压穿刺点２ ｒｎｊｎ～３ ｍｉｎ。凝血机制较 差者按压的时间应增至５ ｍ＿ｉｎ～１０ ｍ＿ｉｎ，制动３０ ｍｉｎ，２４ ｈ内限制插管侧上肢活动或加压敷料固定 率。定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度。 ２４ ｈ。停服抗凝剂，必要时给予止血剂ｌ１ 。 ３．３处理方法在穿刺点覆盖１ ｃｒｆｌ×１ ｃｍ明胶海 绵并加盖无菌纱布，再用透明敷贴固定后指压穿刺 点５ ｒｎｊｎ～１０ ｍｉｎ或局部给予冰袋或砂袋压迫止 血。 孙巧红提出：消毒穿刺点待干后将云南白药胶 囊粉末涂匀撒于出血处，用无菌小纱布覆盖，３Ｍ敷 贴固定。观察穿刺点的出血情况。如仍有少量出血。 可再加用１／２云南白药胶囊粉末，此种方法可达到 止血的效果。 ４穿刺点感染 ４．１原因 ①消毒不彻底；②选用的粘贴敷料卫 生质量差（不透气，出汗后造成创口潮湿）；③局部 皮肤过敏引起瘙痒，涂用外用药膏但换药不及时；④ 病人机体抵抗力低下等。 ４．２预防严格执行无菌操作技术，置管前严格消 毒局部皮肤和留在体外的导管，定期换药、及时检查 创口情况保持穿刺点周围皮肤清洁。根据病人情 况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时。更换 时采用适当的敷贴方法：先用１块２ ｃｍ￣２ ｃｒｆｌ无菌 小方纱覆盖针眼，再用透明敷料覆盖，使其既不直 接接触针眼又易于观察，有效地预防了感染［ ｊ，同 时也可解决穿刺点周围瘙痒的问题【ｌ３ Ｊ。有报道指 出。不治疗时或输液后用１０ ｍＬ生理盐水冲管，可 使感染率明显降低。 ４．３处理方法置管后如发现穿刺点出现轻度红 肿、疼痛和（或）局部出现脓性分泌物。应按伤口感 染处理：局部给予外用抗生素 ６外敷，每日换药，直 至痊愈。如出现发热、寒战等症状，应考虑是否并发 感染性败血症，应严密观察。但也有人不提倡用抗 菌软膏预防导管１３感染ｌ１¨。因临床实践对抗菌软 膏的有效性还无定论。且认为容易增加念珠菌感染 和细菌耐药。伤口红肿可用５０％硫酸镁湿敷或用 红外线照射，或使用碘伏消毒管口皮肤，因碘伏能逐 步释碘持续消毒，同时会形成一层薄膜，对防止细菌 进入血液有肯定作用。 ５导管漂移或脱出 发现异常情况及时采取措施。更换贴膜时手法轻 稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将 导管拔出 。 ５．３处理方法导管漂移时，拍胸片找出漂移的位 置，使导管移至正常位置但绝不能再往里送，若无不 适感可继续使用【ｌ４ Ｊ。 ６其他 在ＰＩＣＣ普遍应用过程中也出现了一些不太常 见的并发症：如穿刺侧肢体水肿、导管误人颈静脉、 败血症、导管破裂或断裂、心律失常等。 陈向荣等‘１ ｏ＿在研究中发现穿刺侧肢体水肿１ 例。因病人在家时不慎将导管滑出至腋静脉，大量 输液后导致液体回流障碍所致。采取平卧位并抬高 肢体６０度，避免侧卧于穿刺侧，１２ ｈ后水肿消失。 导管误入颈静脉是由于穿刺时病人体位不当， 静脉粗直或强行送管造成。所以操作前要指导病人 学会阻断颈内静脉法ｌ１０Ｊ（导管达肩部时，病人头偏 向穿刺侧，下颌靠肩）；穿刺时协助病人摆好体位；对 于血管粗直的病人，送管不能过快，遇有阻力时不能 强行送管。 在穿刺置管期间如出现发热、寒战、皮肤黏膜瘀 斑、休克等症状，而不能为其他疾病解释时，应警 惕为败血症。一旦确诊，应立即拔除导管，做血细 菌培养及药敏实验，并早期给予足量、广谱抗生素治 疗［ 。 当导管堵塞再通、换药操作不当外露导管破裂 时断裂。导管破裂时可自断裂处剪去远端导管，重 新接上连接器和肝素帽后继续使用 ５。 陈向荣等【１０ Ｊ在研究中发现心律失常１例。是 因外测量静脉长度不准确，导致导管尖端进入上腔 静脉下段。刺激上腔静脉丛引起。也与病人有心脏病 史有关。退出导管至适当的部位，并给予药物治疗 原发心脏病及控制输液滴速后，次日心律恢复正常。 因此，有心脏病史者置管前应进行心电图检查，置管 后严密观察心律情况，行ｘ线摄片了解导管尖端位 置，以免置管过深引起病人不适。 ７小结 家庭护士２００６年２月第４卷第２期下半月（总第３４期） ·３９· ＰＩＣＡ２临床应用广泛，其并发症常见，表现各异。 ［６］张晓毅，贾军，闫小丽，等．经外周插管的中心静脉置 为减少在ＰＩＣＡ２使用过程中并发症的发生率，我们 管病人的观察和护理［Ｊ］．陕西中医，２００２，１０（２）：１５９ 要做到：①严格掌握其适应证；②插管前准确评估病 １６０． ［７］裒玲，叶惠华，叶明枝，等．肿瘤病人ＰＩＣＡ２插管来到 人的凝血机制、选择直而粗的血管；③插管时严格无 位所致并发症的原因分析及护理［Ｊ］．护士进修杂志， 菌操作，采用科学的定位、正确的固定；④采用有效 ２００４，１９（２）：１７８—１７９． 的冲管、封管方法；⑤及时发现并发症并处理。在临 ［８］林苑清，崔其亮，陈丽萍，等．早产儿外周穿刺中心静 床护理工作中要善于总结经验。只要护理得当，仍 脉导管置管术后常见并发症与处理［Ｊ］．广州医药。 ２００２，３３（６）：４２—４３． 然可以起到减轻病人痛苦、减少经济浪费和保护外 ［９］郭丽娟，王立，任少林，等．预防ＰＩＣＣ置管并发症的 周血管的目的。因此，ＰＩＣＥ不失为一项先进的技 护理方法［Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９（７）：５ ６． 术，值得推广。 ［１０］陈向荣。王晓娅，倪柳琴，等．外周中心静脉导管置 参考文献： 管并发症原因与护理［Ｊ］．护理学杂志，２００３，１８ ［１］崔海兰．应用外周导人中心静脉置管的护理［Ｊ］．井冈 （１１）：８４４ ８４５． 山医专学报，２００１，８（１）：８５． ［１１］李黎，任敏，崔晋予．ＰＩＣＡ２置管期问并发症的护理干 ［２］于健春，王秀荣，蒋朱明．ｘ线辅助经外周至中心静脉 预［ｊ］．中华实用中西医杂志，２００４，４（２４）：３８３９． 置管与传统中心静脉置管的对比研究［Ｊ］．中华放射 ［１２］谭海梅，伍美娟，陈秀强，等．肿瘤病人行ＰＩＣＣ置管 学杂志。１９９９，３３（６）：３７８—３８０． 的临床观察与护理研究［Ｊ］．实用护理杂志，１９９９，１５ ［３］Ｒｏｕｎｔｒｅｅ Ｄ．将导管由末梢插人中心静脉的方法［Ｊ］． （１１）：３７—３８． 国外医学：护理学分册，１９９２，１１（２）：７４． ［１３］赖丽芳．外周静脉穿刺中心静脉置管在老年病人中 ［４］朱石洁，卢向莉，崔春梅，等．ＰＩＣＣ置管用于大剂量静 的应用及护理［Ｊ］．现代护理，２００１。７（８）：７３． 脉化疗的观察及护理［Ｊ］．现代护理，２００２，８（７）：５０２ 作者简介：王金娥（１９８３～），女，江苏省徐州人，本科，工作 ５０３． 单位：２１００４６，南京中医药大学护理学院；陈璇工作单位： ［５］王春妹．护理操作对ＰＩＣＣ置管后并发症的影响［Ｊ］． ２１００４６，南京中医药大学护理学院。 护理研究，２０ｏ４．１８（６Ａ）：１０９９—１１００． （收稿日期：２００６—０１—１０） 临床拾零 脑溢血病人的现场急救 ０７１０００中国人民解放军第二五二医院吕晶晶 脑溢血是指脑实质内血管破裂血液外溢，９５％ 量必然增加，导致颅内压升高形成颅内血肿发生脑 的病人有高血压史。一般在活动或情绪激动时突然 疝，病人心跳和呼吸立即停止。 发病且病情危重，部分病人可立即意识丧失、鼾样呼 那么现场应怎样正确处理脑溢血病人呢？病人 吸、小便失禁。 家属应尽量克制自己的感情，切勿大声喊叫、哭闹。 在日常救护工作中，常可看到一些病人家属采 务必使病人周围环境保持安静，减少声、光对病人的 取了极其错误的做法。为了弄醒病人拼命地叫喊、 刺激。应有专人看护，以免病人发生坠床。将病人 州 拍打其肩膀、摇动其头部。还有些家属用足力气围 平卧、抽去枕头，在双肩胛下垫上折叠毛巾或薄枕， 币 扶着病人，使其取半卧位或坐位，误认为病人原有高 头后仰，保持气道通畅。床头可抬高３０度，有利于 血压史，取这种体位后，血液不会向上冲。少教家属 静脉回流、降低颅内压，解开病人衣领和裤带，脸转 随意搬动、翻转和颠簸病人。使病人的体位呈头低脚 向侧面，及时清除其口腔内的分泌物、血块和其他异 高位、芈卧位、屈曲位甚至俯卧位。 物。可用冰袋或冷水毛巾敷于病人前额，以利止血 以上的做法都是十分错误的，会使病人的病情 和降低颅内压。最后，在随车医生指导下，开始搬 急剧恶化甚至死亡。因为任何一个错误动作，均可 动、转运病人。 使已破裂的脑血管创口增大，以致出血量增加。同 （收稿日期：２００５ １２—２８；修回日期：２００６—０２—１０） 时，可使肾上腺素类物质增多，随之心跳加速，出血 （本文编辑郭海瑞）