机械设备进场单机检查评估表

附件1.1：

机械设备进场单机检查评估表

机械名称 制造年月 操作司机 序 号 一 1 2 3 4 5 二 1 2 3 4 5 三 1 2 3 4 5 四 1 2 3 4 五 1 2 3 4 六 1 2 七、 1 2 管理号码 运行小时 检查时间 项 目 发 动 机 发动机启动性能 声响、排烟情况 跑、冒、滴、漏情况 综合性能评价 底 盘 调整紧固、声响情况 良好 型号规格 购置原值 检查地点 一般 生产厂 评估价值 设备属单位 评价说明 较差 清洁、润滑、紧固及其它 走行机构磨损及制动状况 清洁、润滑、紧固及其它 跑、冒、滴、漏情况 综合性能指标 工 作 装 置 工作装置工作状态 调整紧固、声响情况 跑、冒、滴、漏情况 综合性能评价 电气系统 仪表、灯光情况 线路、接地、安全装置 综合性能评价 液压及其它系统 液压泵、马达声响情况 跑、冒、滴、漏情况 综合性能评价 外观及附属设备 油漆及防腐 附属设备及工具 牌照、检验合格证等 特种机械安检、使用许可证 清洁、润滑、紧固及其它 电机、电器及其他部件状况 清洁、润滑、紧固及其它 机械合格证、牌照等情况

件 八 1 2 3 九 检查组 （签名）

操作人员 操作证情况 职业健康情况 综合评价结论 审核：

机械所有人代表（签名） 制表：

年 月 日

“三懂”、“四会”情况 注：1、本表格适用于自有机械、租赁机械、协作队伍机械进（出）场检查评估；

2、根据实际机械设备检查重点，可适当调整本表格检查项目和内容。