院感质控会议记录6

院感质控会议记录 6

年月院感控制一第二篇：医疗质控会议记录字科室：时间：年月日地点：中心会议室主持人：主任参与人员：护士长医师：护士：上

月工作重点总结回忆： *&* 主任：月工作重点为病历质量的改良。

病历为重要文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的根本功；是管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始

资料；是处理医疗纠纷鉴定伤残等的重要法律依据。

经本月组织全科室医生对最新版?病书写标准历书写标准?的学习，

并组织考核，经改良，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。

但仍存在需继续改良的地方，如病历书写表达三级查房水平，有

可读性连续性逻辑性， 此项改良要求较高， 需全科科医医师共同努力，

提高重视度，共同改良。

由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时

找上级医师审签。

严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，

严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。

上月医疗工作量：根本指标：科室重点手术：

** 副主任医师：经

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持续改良，本月我科住院平均住院日较月份平均住院日统计指标天下

降本月患者相对增加， 从而增加科室手术人次比， 且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院

日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改良。

但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者较多，其中住院超过天的患者有个，这大大的增加了我科平均住院日。

经分析本月住院超过天患者，其原因有以下几种：危重患者，需要较长时间的最正确支持治疗；患者，需多学科综合治疗；从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期；首次患者，需住院密切观察化疗副反响发生规律，为后几疗程化疗制定随访方案。

对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改良措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次分阶段治疗方案及目的，到达本次及本阶段治疗目的患者那么到达出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。

次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，

因而在实施过程中， 入院时医患沟通就非常必要， 且为至关重要因素。

核心医疗制度执行情况：一值班制度：符合。

二会诊制度：会诊医师写会诊时未精确到分钟。

三三级医师负责制：转科患者，转入后上级医师首次查房未及时书写。

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首次上级医师查房记录中诊疗方案不具体。

四交制度：符合。

五疑难危重死亡讨论制度：符合。

六术前讨论：术前讨论参加人员太少；周崑杨炜术前讨论内容欠丰富。

七手术审批制度：上级医师审签未及时。

八医患沟通及知情同意：术前未表达其他替代治疗方案。

九手术平安核查：符合。

十手术记录及术后病程记录：符合。

十一手术人员资质：符合。

十二病历书写：既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，局部病历打印及签字不及时。

个人史中缺冶游史，局部病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗方案不具体。

住院患者质量与平安指标：一死亡例数： 。

二术后非方案重返再次手术例数：例。

三术后并发症例数：例。

四住院超过天例数：例。

五合理用药：六压疮发生例数：例，其中例为科外压疮转入，例为院外压疮；级压疮例，级压疮例。

七跌倒发生例数：例。

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八医院感染控制九不良事件上报例数：例。

十医疗纠纷投诉：无。

质控会重点讨论内容：医疗平安： *** 主治医师：本月我科上报医

疗不良事件例，患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。

此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受

性较差，术前不能只根据患者评分胸片评估术前风险，应严格行肺功

能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。

此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及

时有效，未造成医疗纠纷。

*** 护士：本月我科上报护理不良事件例， ，均为压疮患者，且均

为入科前就已发生压疮的患者。

我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻 身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压

疮继续开展几率和感染率。

病历质量： ** 主治医师：本月病历质量较前明显改良，且经科室

病历审查组发现缺乏病历均在较短时间内得到改良，但病历的及时打

印及签字仍然存在问题。

科室责任医师事务较多， 没有足够时间，病历签字涉及人员太多，

有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。

此需要科室各医疗组各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的

病历完成，及时打印，打印签字。

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合理用血： ** 讲师：本月我科用血经输血科审查， 均为合理用血。

合理用药： ** 讲师：本月我科药占比为 %，比科室目前 %超标 %，应引起重视。

经分析可能原因如下：我科患者多为患者，多失去手术时机，治疗上以药物治疗为主，包括最正确支持治疗等，故药品比例相对较高；患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品费用较高；我科本月有住院超过天患者有例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。

整改措施：严格合理用药，严禁超适应症范围用药；优化用药方

案，用药效价比高的药品，减少用药总费用；优化治疗方案，减少患

者住院日，减少患者用药总量； 加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，

减少非治理病例比重；开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。

护理：护士长：本月我科危重患者较多， 应把患者平安放在首位，注重防止跌倒防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者平安宣教，使患者家属协助共同参加患者平安管理。

总结：主任补充及总结：本月病历质量得以改良，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。

本月上报医疗不良事件例，纠其原因与其术前准备欠充分有关，

由于术前沟通到位， 出现突发事件时处理及时有效， 没造成医疗纠纷，

但仍需引起重视。

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本月我科上报护理不良事件例，均为入科前压疮患者。

患者入科时护士及医师查体仔细，及时发现，防止了不必要的医

疗纠纷，予以表扬。

本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改良，严格按照?抗

菌药物专项整治活动方案?送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合

理使用，防止耐药菌的产生。

本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较

大，应严格控制。

月工作重点：合理用药，降低药品比例。