单位编号：
单位名称： 填报时间： 年 月 日 单位：元、月
个人编号截止缴费（支付）日期姓名性别公民身份号码视同缴费年限实际缴费年限1、（ ）在职死亡 2、（ ）出国（境）定居 3、（ ）外籍人员离境清算原因4、（ ） 其它个人帐户累计储存额（或余额）（大写）核定应支付项目领取人与参保人关系其中：个人缴费本息核定一次性支付额领取人签名开户银行及帐号社保机构制表人： 社保机构审核人： 社保机构负责人： 社保机构（章）
年 月
日
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