XX医院各科质量管理检查表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分检查方法与考核标准 值 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级 3 医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师 2 2 查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

一、 住院医师：2次/日 三级 主治医师：1次/日 医师基本主任：1次/周 查房要求 查房内容记录及时、详实。 情况10 二、 及时、真实、规范 5 抽查运行病历10份， 未及时完成1分/份，核心病历 书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10制度份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不执行得分。 情况 书写规范、书写错误改正必须5 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30 25 处方 签章，助理医师必须有执业医张处方不合格扣1分/份。 师审核签字或签章 术前甲类手术必须有术前讨论，及5 抽查病历缺术前讨论不得分，完成不及时 讨论 时完成，内容详实。 扣1分/份，书写不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式） 各类告知书、委托书、同意书5 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/ 医患认真填写并完善签名（各级医项，缺各级医师签字 沟通 师、患者及家属） 扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 其他其他医疗安全和医疗质量核5 无交记录扣1分/次，记录不详细扣1 制度 心制度：交、危重抢救、分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例讨论制度、会诊制疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时度、死亡病例讨论制度、用扣5分/次（急诊5分，一般10分），会诊血管理制度、查对等制度 单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 三、 1.严格执行抗菌素的分级管诊疗（一 理、使用原则、指征把握，情况 合理其他药物的指征（病历中体25 用药 现）

5 检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/ 例，越级使用药物1分/例， 1

2.麻醉、精神药品严格按麻醉、5 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物 精神药品指导原则执行 适应证、用药剂量使用者1分/例 检查指征掌握、结果反应、合理分析 检查 检查申请单填写全面规范 3 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病 程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份 2 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣 1分/项， 手术指征把握，围手术期的10 规范处置 合理手术分级管理，1.严格执行分 越级手术扣1分/例，无手术记录书写不得 治疗 级审批制度2.术者资历必须分，书写不及时扣1分/次，第一助手书写，符合卫生厅手术分类级别3.主刀未签字扣1分/次，手术中因手术操作手术必须按既定方案实施规范不当造成意外，不得分。 操作4.手术记录书写 四、 环科室质量小组活动情况 节科 质病种管理统计资料运用 室 量医疗技术、项目管理 管 管医患沟通 理 理30 15医疗纠纷事故情况 分 分 风险预警管理 终 法定传染病报告率 末 医院感染率≤8% 质 择期手术术前平均日≤3天 量 平均住院日≤9天 管 输血管理成分输血比例100% 理 入出院诊断符合率≥95% 15 药品费用占总费用比例≤45% 分 2 每月召开1次科室质量工作会议，有改进 措施与督导记录；无记录不得分 2 依统计报表酌情扣分 3 按照技术准入制度酌情扣分 3 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 3 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 2 无预警管理方案不得分 2 每上升1%扣1分 2 每超1天扣1分 2 每增加1天扣1分 2 每下降1%扣1分 2 每下降1%扣1分 2 每超1%扣2分 3 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 严格按《执业医师法》规定执5 科室未实行属科管理、超范围行医扣30分 业，做好各项签字，按照诊疗/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣 规范收治病人 5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未五、其他 按诊疗规程治疗病人扣5分/例 10 熟悉常用操作常规和过程，定5 查学习情况及出勤情况，无记录不得分， 期培训，学习各种基础理论知缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/识及医学新进展知识。 人。三基考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

2

2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分检查方法与考核标准 值 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级 上级医师 3 医师查房无指导意见扣1分/例，缺每周大查房不得分，2 查房无批阅1分/例， 2 未及时完成查房记录扣1分/例。 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

一、 住院医师：2次/日 三级 主治医师：1次/日 医师基本主任：1次/周 查房要求 查房内容记录及时、详实。 情况10 二、 及时、真实、规范 5 抽查运行病历10份，未及时完成1分/份， 核心病历 书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10制度份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不执行得分。 情况 书写规范、书写错误改正必须签5 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30 25 处方 章，助理医师必须有执业医师审张处方不合格扣1分/份。 核签字 疑难及时完成反应动态 病例讨论 5 抽查病历疑难病例无讨论记录不得分，完 成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式） 各类告知书、委托书、同意书认5 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/ 医患真填写并完善签名（各级医师、项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及沟通 患者及家属） 家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 其他医疗安全和医疗质量核心5 无交记录扣1分/次，记录不详细扣1 制度：交、危重抢救、会分/次，危重病人无危重抢救记录不得分， 诊制度、死亡病例讨论制度、会诊不及时扣1分/次（急诊5分钟，一般其他用血管理制度、查对等制度 10分钟），会诊单书写不合格扣1分/项，制度 死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 三、 1.严格执行抗菌素的分级管5 检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/ 诊疗 理、使用原则、指征把握，其例，越级使用药物1分/例， 情况合理他药物的指征（病历中体现） 25 用药 2.麻醉、精神药品严格按麻醉、5 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物 精神药品指导原则执行 适应证，用药剂量使用者1分/例

3

合理检查指征掌握、结果反应、分5 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病 检查 析 程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份 检查申请单填写全面规范 5 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣 1分/项， 合理合理治疗：重大治疗措施的指10 抽查病历酌情扣分 治疗 征把握，经济学 四、 环科室质量小组活动情况 科 节室 质病种管理统计资料运用 管 量医疗技术、项目管理 理 管医疗纠纷事故情况 ︻ 理风险预警管理 30 15医患沟通 分 分 ︼ 终法定传染病报告率100% 末医院感染率≤8% 质三日确诊率≥90% 量平均住院日≤9天 管理输血管理成分输血比例100% 15入出院诊断符合率≥95% 分 药品费用占总费用比例≤45% 2 每月召开1次科室质量与安全工作会议， 有改进措施与督导记录；无记录不得分 2 依据统计报表酌情扣分 3 无新技术、项目准入审批程序不得分 2 无预警管理方案不得分 3 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 3 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 2 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 2 每上升1%扣1分 2 每下降1%扣1分 2 每增加1天扣1分 2 每下降1%扣1分 2 每下降1%扣1分 3 每超1%扣2分 五、严格按《执业医师法》规定执业，做5 科室未实行属科管理、超范围行医扣30分 其他好各项签字，按照诊疗规范收治病人 /次,执业助理医师各种签名一次未执行扣10 5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例 熟悉常用操作常规和过程，定期培5 查学习情况及出勤情况，无记录不得分， 训，学习各种基础理论知识及医学新缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。进展知识。 三基考核不合格扣1分/人。

临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

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4.丰镇市医院麻醉科医疗质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 三级 住院医师、主治医师、主任分10 未按三级医师管理制度执行不得分 管理 级负责，积极请示汇报等 10分 二、 规范文书 麻醉知情同意书等10 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项， 规范化签写 缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签核心 名、缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 制度 其他医疗安全和质量核心制10 无交记录扣1分/次，记录不详细扣1分/ 执行 度：首诊负责、危重抢救、会次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病情况 诊、交、死亡讨论、疑难例无讨论记录扣2分/次，会诊不及时扣2分/20分 讨论等 次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 合 使用原则、指征把握，药5 检查不合理用药扣1分/例，越级使用药物1 三、 理 物经济学 分/例， 用 麻醉、精神药品严格按麻5 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应 诊 药 醉精神药品指导原则执行 证，用药剂量使用者1分/例 疗 合理术前麻醉会诊及时、麻醉10 术前麻醉会诊不及时扣1分/例，麻醉方式选 情 麻醉 方式的正确合理选择，记择不合理不得分，记录不及时扣1分/例，书况 录及时、真实规范化书写 写不规范扣1分/例 ︻ 术中麻醉记录及时、真实10 术中麻醉无记录不得分，麻醉意外处理不妥不 40 规范化书写，麻醉意外及得分，麻醉记录书写不规范扣1分/例 分 时正确处理 ︼ 术后麻醉记录及时、规10 术后麻醉随访记录缺1次扣1分，书写不规范 范，严密监测、严谨记录、扣1分/例 麻醉复苏全程观察 环节科室质量小组活动情况 2 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改 四、 质量进措施与督导记录；无记录不得分 管理医疗技术、项目管理 2 无新技术、项目准入审批程序不得分 科 10分 医院感染率≤8% 2 每上升1%扣1分 室 医疗纠纷事故情况 2 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 管 风险预警管理 2 无预警管理方案不得分 理 终末麻醉死亡率小于0.02％ 5 每降低0.01%扣1分 ︻ 质量20 管理手术科室满意度≥90% 5 手术科室调查每降低1%扣1分 分 10分 ︼ 五、 严格按《执业医师法》规定执5 科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执 业，做好各项签字，按照诊疗业助理医师各种签名一次未执行扣1分,未按其 规范收治病人 诊疗规程治疗病人扣3分/例 他 熟悉常用操作常规和过程，定5 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席 10 期培训，学习各种基础理论知者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基分 识及医学新进展知识。 考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

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3.丰镇市医院急诊科医疗质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

一、基本住院医师：2次/日 三级要求 主治医师：1次/日 医师主任：1次/周 查房查房内容记录及时、详实。 情况10分 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师 3 查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无 2 批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时 2 完成查房记录扣1分/例。 病历 院前急救病历 及时、真 10 抽查病历各10份，未及时完成1分/份，书写 二、 实、规范 不规范扣1分/份，缺危重病人观察记录不得急诊留观病历 分，缺急救记录不得分 核 处方 严格按三色处方书写规范5 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处 心 书写、书写错误改正必须签方不合格扣1分/份。 制 章，助理医师必须有执业医度 师审核签字或签章 执 流程 “急救绿色生命通道”及5 未及时、便捷、有效抢救病人不得分，转诊未 行 管理 时、安全、便捷、有效，转按科室归口扣1分/例。 情 诊按科室归口 况 其他其他医疗安全和医疗质量5 无交记录扣1分/次，记录不详细扣1分/ 25 制度 核心制度：交、危重次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病分 抢救、疑难病例讨论制度、例无讨论记录不得分，会诊不及时扣1分/次会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度 （急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 合理1.严格执行抗菌素的分级5 1.检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/ 三、 用药 管理、使用原则、指征把例，越级使用药物1分/例， 握，其他药物的指征（病诊 历中体现） 疗 2.麻醉、精神药品严格按麻5 2.抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适 情 醉、精神药品指导原则执行 应证，用药剂量使用者1分/例 况 合理检查指征掌握、结果反应、5 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程 25 检查 分析 中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣分 1分/份 检查申请单填写全面规范 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1 5 分/项， 合理留观指征把握、规范处置 5 未严格把握留观指征造成病人病情加重或延 治疗 误病情不得分 四、 环科室质量小组活动情况 科 节

2 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改 进措施与督导记录；无记录不得分 6

室 质管 量理 管︻ 理30 15分 分 ︼ 终末质量管理8分 病种管理统计资料运用 急救物资、设备管理 医疗纠纷事故情况 风险预警管理 医患沟通 法定传染病报告率100% 平均急诊留观时间≤72小时 药品费用占总费用比例≤45% 2 依据统计报表酌情扣分 3 未及时备齐扣3分 2 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 2 无险预警管理不得分 2 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 2 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 2 每超1天扣1分 危急重症抢救成功率≥85% 2 每下降1%扣1分 2 每超1%扣2分 120急救电话登记率100% 管理 五分钟急救出车率>98% 5 急救病人登记 车载药品、机械、物品 1 每下降1%扣1分 1 每下降1%扣1分 2 无急救病人登记记录不得分 1 车载药品、机械、物品未及时备齐扣1分/次 五、严格按《执业医师法》规定执业，5 科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执 其 做好各项签字，按照诊疗规范收业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此他 治病人 而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治10 疗病人扣3分/例 熟悉常用操作常规和过程，定期5 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席 培训，学习各种基础理论知识及者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基医学新进展知识。 考核不合格扣1分/人。

临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

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5.丰镇市医院功能科质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

科室 质量 管理 （20） 1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改 进措施与督导记录； 2、 每周1次疑难病历读片有记录； 3、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 一项未达到要求扣320 4、 临床阳性率有统计有分析； 分 5、 定期开展住院重点病例随访，有记录； 6、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1、出具报告的人员必须有执业医师资格； 2、报告一般项目准确、完整； 3、报告内容与临床申请符合； 4、报告及时，出具结果时间≤30分钟； 5、“危急值”及时报告相关科室，有记录 无技术差错及责任差错（含出错报告） 1-4各项发现不符合要 求，一次扣2分 25 “危急值”每漏报或迟报1次扣5分 临床 评价 （40） 10 一次扣10分 与临床应协调配合，有收集意见的渠道，有记录，有条件不配合一次扣 5 有整改措施10分 2分 质量 指标 （10） 仪器操作规范及记 仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 不了解相关内容每人 次扣1分，查学习情况应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术及出勤情况，无记录不测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未 其他 按时保质完成扣10分 会、三基、操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医20 得分，缺席者不得分。培训（20） 学新进展知识。 1、 超声检查图片清晰，心电图图片清晰 2、 与临床出院诊断符合率≥90% 合格率每下降1%扣310 分，一项未按要求扣1分 未达要求不得分，不完 10 整扣5分

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6.丰镇市医院检验科质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进 措施与督导记录； 1、 每周1次疑难病历读片有记录； 科室质量2、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 3、 临床阳性率有管理统计有分析； 一项未达到要求扣3分 管理（20） 4、 定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 5、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 各项发现不符合要求，一 报告准确、完整、及时 次扣2分 1） 报告一般项目准确、完整； 2） 报告内容与临床申请符合； 3） 报告及时。临检常规检查项目自检查开始到出 25 临床评价 具结果时间≤30分钟，急诊生化、免疫≤2小时， （40） 平诊生化、免疫≤1个工作日，微生物常规≤4 个工作日。 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 1、 室内质检参加室间质评有记录 质量指标2、 成分输血记录或成分输血比例不达标 （10分） 3、 输血感染控制定期检查 4、 输血不良反应监测回报单 仪器操作规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 10 一次扣5分 5 有条件不配合一次扣2分 合格率每下降1%扣3分，一 10 项未按要求扣1分 未达要求不得分，不完整 10 扣5分 不了解相关内容每人次扣 1分，查学习情况及出勤情应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术况，无记录不得分，缺席会、三基、操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医20 者不得分。测试操作不合培训（20） 学新进展知识。 格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 其他 临时或指令性任务未按时 保质完成扣10分

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7.丰镇市医院临床输血质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

考核内容 分 值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

有缺陷酌情扣1-2分，无上1.输血应有上级（中级以上）医师意见记录（紧急情况除外），10 级（中级以上）医师意见既往史应记录输血史。 不得分 2.临床输血符合适应症（适应症参照《临床输血技术规范》等10 有缺陷酌情扣1-2分 有关规定。 申请单填写不规范完整有3.输血申请单规范完整填写，必须有主治医师签名审核。 5 缺陷扣1-2分，无主治医师签名审核不得分 4.临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科医10 无审批不得分 师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 5.输血程序和医嘱符合规范（先查血型再下医嘱，急诊除外）。 4 不符合规范不得分 6.必查输血前9项检查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗8 未查不得分 体）。 7.医患沟通告知患方输血的风险并发症可能反应等，必须签输血同意书（特殊情况由院值班签署）。输血前9项检查收到结果10 无输血同意书不得分 48小时内填写输血同意书。 8.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后4 有缺陷不得分 将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 9.临床输血时应严格执行输血治疗室床旁双查对签名。 10.输血记录单规范完整填写。 5 有缺陷不得分 无输血记录单不得分，输4 血记录单填写不规范完整有缺陷扣1-2分， 11.输血后及时规范完成输血记录（并记录输血指征）（＜6小无输血记录不得分，输血8 时）术中输血由术者术后书写。 记录有缺陷扣1-2分， 12.成份输血率≥95%。 3 未达到不得分 输血不良反应未及时处理13.输血不良反应及时处理及时报告（输血科、上级医师、科8 及时报告及时记录不得主任/院职能部门）及时记录。 分。 14.输血不良反应回报单及时填写（由写输血记录者填写）输4 有缺陷不得分 血科及时回收（回收率100%）输血袋和不良反应回报单。 15.病历首页中输血眉栏项目填写完整。 16.临床输血病历必须要有输血后评估记录。 3 有缺陷扣1-2分 4 无评估记录不得分，记录不完善扣1-2分

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8.丰镇市医院内窥镜室质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改 进措施与督导记录； 科室质量2、 每周1次疑难病历读片有记录； 20 3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 管理（20） 一项未达到要求扣3分 4、临床阳性率有管理统计有分析； 5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 各项发现不符合要求，一 报告准确、完整、及时 次扣2分 1、报告一般项目准确、完整； 20 临床评价2、报告内容与临床申请符合； （40） 3、报告及时。 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 10 一次扣5分 10 有条件不配合扣2分/次 1.有符合要求的清洗消毒灭菌设备 2.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品 等必须一人一用一灭菌 3.消化道内镜及附件等必须一人一用一消毒 4.内镜的消毒、灭菌应按“清洗-酶清洗-冲洗-消毒 或灭菌-冲洗与干燥”的程序进行 合格率每下降1%扣3分，5.内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂 一项未按要求扣1分 质量指标6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用10 计时器控制。禁止使用非流动水清洗内镜 （10分） 7.特殊传染病人专用内镜凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病人及病原携带者应安排专用时间段进行，术后特殊消毒。 8.进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原等筛选，做好检查安排 9.每天紫外线消毒一次，定期做室内空气细菌监测，并有记录 仪器操作未达要求不得分，不完整 规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 10 扣5分 录（10） 不了解相关内容每人次扣 1分，查学习情况及出勤情医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术应知应况，无记录不得分，缺席会、三基、操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医20 者不得分。测试操作不合培训（20） 学新进展知识。 格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时 其他 保质完成扣10分

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9.丰镇市医院放射科、CT室质量考核评价表

被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进 措施与督导记录； 2、每周1次疑难病历读片有记录； 科室质量3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 4、临床阳性率有管理有统计有分析； 一项未达到要求扣3分 管理（20） 5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1、报告一般项目准确、完整； 2、报告内容与临床申请符合； 临床评价3、报告及时。 （40） 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 各项发现不符合要求，一 次扣2分 20 10 一次扣5分 10 有条件不配合一次扣2分 1、摄片质量：摄片优良率（优级片≥50%，良级片合格率每下降1%扣3分，一 ≥40%，废片≤2%） 项未按要求扣1分 质量指标2、阳性率指标： 10 （10分） 1） CT检查阳性率≥60% 2） 大型X光机检查阳性率≥50% 3、 与临床出院诊断符合率≥90% 仪器操作规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 不了解相关内容每人次扣 应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 其他

未达要求不得分，不完整 10 扣5分 会、三基、操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医20 培训（20） 学新进展知识。 临时或指令性任务未按时 保质完成扣10分 12

10.丰镇市医院药剂科质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

一、 处方权签名留样制度执行情况 处方执行 情况15分 调配处方出错率(向临床科室随机抽查) 处方监督审查工作执行情况 二、 毒麻特殊药品、有效期药品管理 药品管理 20分 常用药品分级管理延续供应 与临床主动沟通、落实整改 药物不良反应监测工作记录 三、 交制度 工作制度执行15分 查对制度 四、 环节科室质量小组活动情况 科 质量 室 管理统计资料分析运用 管 15分 医疗纠纷医疗事故情况 理 30 风险预警管理 分 终末行政职能部门评价≥90% 质量临床医护人员满意度评价≥90% 管理病员满意度评价≥90% 15分 五、应知应熟悉常用操作常规和过程，定期培会、三基、训，学习各种基础理论知识及医学培训20分 新进展知识。 其他10分

5 抽查处方无处方权签名留样付药不 得分 5 出错扣1分/例 5 不合格处方给予调配、发药不得分 5 毒麻特殊药品管理不严不得分，发过 期药品扣1分/次，引起不良后果不得分 5 普药缺药<3天，每超1天扣1分 5 调查临床医师酌情扣分 5 无记录不得分，记录有错误扣1分/ 处 5 无交记录扣1分/次，记录不详 细扣1分/次， 10 调配、审核、发药缺签名扣1分/项 4 每月召开1次科室质量工作会议，有 改进措施与督导记录；无记录不得分 4 依统计报表酌情扣分 4 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣 分 3 无预警管理方案不得分 5 每下降1%扣1分 5 每下降1%扣1分 5 每下降1%扣1分 查学习情况及出勤情况，无记录不得 分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成 扣10分

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11.丰镇市医院门诊医疗质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 一、严格按《执业医师法》规定，在核定15 科室超范围行医扣5分/次,执业助理医 的科目范围内执业，执业助理医师必须在师各种签名一次未执行扣1分,因此而执业医师指导下执业，做好各项签字，按导致的纠纷事故责任自负 照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院 二、准时门诊，不随意停诊 10 2人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣5分。 三、认真检查治疗疾病，处理及时合理，15 合理检查、治疗、用药、收费，病员投 严格执行医保、农合、大病统筹及各种商诉，查实违反一次扣科室10分。 保规定 四、门诊处方、病历书写合格率>95% 10 未执行三色处方制度扣2分/张,处方不 合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份 五、各种检查单书写合格率 >98% 10 发现一张不合格扣1分， 六、门诊日志登记率100% 10 每下降1%，扣2分 七、传染病疫情报告准确、及时并有登记 10 漏报、报告不及时（>3天）、不准确、 谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例 八、医院感染管理 10 针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣5分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行差科室扣10分 九、其他内容 10 三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分

被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

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12.丰镇市医院临床科室护理质量考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

考核内容 分值 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

护士长管理 1、熟知护士长责任、护理部工作安排 2、征求病人、科室人员对护士长的评价 3、护士长参加、病案讨论（询问病人和医护人员） 10 4、护理观念（提问护士） 5、护士长每天三转病房（询问病人或护士） （一项不合格扣2分） 1、病房整洁安静 2、床头卡标识明显、相符 3、病区设备齐全、完好，卫生无死角 4、人性化护理服务 5、床头柜清洁、规范摆放 6、室内墙上不挂衣物、治疗器具用后整理规范 7、床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换 8、护理人员四轻（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻） 9、男女病人分设安置病房，病房病人安置合理有序 10、有防火、防坠落措施 11、出院床单元终末消毒 （一项不合格扣2分，扣完为止） 1、护士着装、仪表、语言规范，佩带胸卡上岗 2、遵守劳动纪律，积极参加院内组织的各种活动 3、工作积极上进、态度和蔼 4、科室协调，团结工作 （一项不合格扣1—2分） 1、重症记录制定护理计划 2、一般护理记录 3、报告 4、体温单 5、医嘱单 6、三测本 7、手术护理记录单 （以上内容体现真实客观连续工作原则） 8、学习记录、科室会议记录、各种消毒记录、一次性注射 器销毁记录、差错事故记录、护理缺陷记录，输液、输 血反应记录等各种记录准确、详尽、及时、规范 （一项不合格扣2分，扣完为止） 1、护理安全工作制度及工作流程、预案、危急用品、高危 人群及安全防范措施（提问护士） 2、重要操作程序及流程告知（查病人、提问护士） 3、医嘱执行转抄审核程序（现场检查） 4、尊重病利（问患者） （缺一项扣1—2分） 1、熟知法律法规、工作流程（提问2—3名护士） 15

病房管理 10 护士素质 10 表格书写 10 护理安全管理 10 法律法规、规章制度10

落实 基础护理 消毒供应室工作 抢救物品及药品管理 专业理论及技术操作 实习带教 卫生员管理 2、技术规范岗位职责（提问2—3名护士） 3、每位护士熟知规章制度程度（提问2—3名护士） 4、检查护士在护理工作中执行情况 （一项不合格扣1—2分） 1、床单元整理规范。 10 2、按护理级别要求巡视病房。要求一级、危重病人护理工 作到位。查卧位、皮肤护理及记录、手脚、指、趾甲清 洁、不长 3、各种引流管护理符合要求 4、护理人员熟悉知八知道—床号、姓名、性别、年龄、诊 断、病情、心理变化、责任医生 （一项不合格扣1—2分） 1、有健全的回收消毒、洗涤、包装、灭菌、存储、发送等 5 制度，物品存放有序 2、灭菌物品有标识、名称、灭菌日期、专室专柜存放 3、下送车辆清洁 4、了解临床对供应室工作满意度 （缺一项扣1—2分） 5 1、抢救仪器设备齐全、完好 2、做到四定：专人负责、定位放置、定数量、定期消毒， 有明显标识 3、抢救药品记录及检查记录本 4、急救药品管理急救设备情况（提问护士） （缺一项扣2分） 10 1、提问专科及基础理论 2、遵守无菌操作原则，严格执行技术操作规范 （一项不合格扣1—2分） 5 1、检查实习生是否单独操作（询问病人） 2、检查进修实习人员是否着装佩带胸卡等 3、对实习进修人员操作考核（现场抽查） （一项不合格扣2分） 5 1、卫生员岗位职责及行为规范 2、在岗情况 3、病室、厕所、洗漱间卫生 4、是否使用文明用语，礼貌待人，服务态度和蔼 5、满意度（询问病人和护士） 6、地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网。 （一项不合格扣2分）

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13.丰镇市医院护士长考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项 考核内容 目 行护士长各项记录规范填写 政完成上级分配任务 管 理 劳动纪律 分值 检查方法与考核标准 1 处不合格扣2分，一项不合格扣5分 不服从分配，不完成任务每次扣5分 护士长在岗在位，上午时间不允许离开科室，负责科内各项事务的处理，以身作则，办事公道正20 派，护理人员无违规违纪现象。每违背一次扣5分 有一定的组织协调能力和决策能力以及表达能力和文字水平，每违背一项扣2分 无学生单独从事治疗性操作，有专科人才培养计10 划，有专科护理骨干，培训计划落实好，护理人员100%完成学分。每违背一次扣2分 每违背一次扣10分 20 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

管理能力 科研 教学 服务质量 工作质量管理 1、在职教育 2、带教实习 3、科研 1、服务质量 2、服务态度 3、合理收费 1、临床质量 按护理程序考核标准记 压疮发生率0，每发生Ⅲ度1例（深度溃烂）扣10分， 压疮发生率0 （难免压疮除外） 发生Ⅱ度1例扣5分，发生后隐瞒不报一次扣10分 特一级护理合格率90%（合格分80） 护理质量目标： 基础护理合格率100%（合格分90） 特一级护理合格率 急救物品完好率100% 基础护理合格率 无菌物品合格率100% 急救物品完好率 常规器械消毒灭菌合格率100% 无菌物品合格率 每处不合要求扣2分，每项不合要求扣5分， 常规器械消毒灭菌合格率 合格率不达标扣10分， 50 感控质量，发生不合格扣10分 三查七对合格率 三查七对合格率100%，发生不合格扣10分 护理文书书写合格率 护理文书书写合格率≥95%，按护理部信息记分 发现、解决问题，正确评价晨间护理质量并量化护理查房 记分，凡不符合事实的查房护士长按弄虚作假扣2分，被查科室扣10分 科内护理人员遵守劳动纪律，文明服务、仪表端护士素质 庄、热情服务、着装符合要求，每次不合要求扣2分 安全制度不健全扣5分，未落实未致安全隐患扣2分，护理安全 造成安全隐患扣5分，造成后果者扣10分，护理投诉每次扣10分

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14.丰镇市医院医德医风绩效考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目分值 考核内容 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 发现除按《我院收受红包处理有关规定》处 理外，还扣10分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

严禁收受病人及家属红包 发现一次除按治理商业贿赂有关规定处理 严禁开单提成 治理外，扣除科室10分 商业25 严禁接受药品经销单位的“临床促销费”、发现一次除按治理商业贿赂有关规定处理 贿赂 处方费、统方费及其它馈赠与“回扣”行为 外，扣科室10分 严禁在基建工程、医用设备、医用耗材、发现一次除按治理商业贿赂有关规定处理 后勤物资采购等环节收受贿赂 外，扣科室10分 接到病人投诉，主动进行调查核实并与病接到投诉不调查扣3分，不处理扣2分 投诉、 人进行沟通解释，严肃处理违规行为10 举报 公示举报投诉电话，接受投诉与监督 做不到扣5分 学习治理商业贿赂有关规定文件与医德医德不组织学习扣5分 医风 10 医风教育有关教材案件及文件精神 学习 学习时政精神、人物楷模，典型案例 不组织学习扣3分 在岗期间，穿工作服，挂胸牌 服务在岗期间，着装整齐仪表大方 行为 20 言语文明，态度和蔼，执业主动热情 规范 首诊负责，严禁“冷、顶、推” 不穿工作服扣2分，不挂胸牌扣1分 着装不整齐扣1分 态度差扣2分，言语粗俗扣2分 首诊负责执行差扣3分 预约守信，尽职尽责，作风正派 每项做不到扣3分 各项时限工作（如医技报告，会诊等）必 超时限要求，每超1分钟扣2分 须按时限完成。 严禁吃病人宴请 发现一次扣3分 科学施治，合理检查，合理用药，严禁重 违反一次扣5分 复检查和搭车检查、搭车治疗。 服务25 坚持医师外出管理制度，严谨外出“走穴”违反一次扣8分，并对责任人下岗待聘处理 承诺 或向院外介绍病人。 严禁私收费，私卖药，私自为病人手术与违反一次扣10分，并对责任人下岗待聘处 其他治疗。 理 严格执行医师执业规定，严禁跨地点跨科 违反一次扣8分 别执业。 严谨出具一切假医疗文书（病历、医技报违反一次扣10分，并对责任人下岗待聘处 告单等） 理 尊重围绕病人“五个明白”与五“个知道”进行不进行知情告知扣8分，执行差扣3分 病人知情告知 合法10 认真履行各项知情同意书的签定 不签定扣10分，签定不规范扣2分 权益

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15.丰镇市医院行政后勤绩效考核评价表

检查日期： 被检科室负责人签字：

项目 分值 考核内容 检查方法与考核标准 扣分原因 扣分 被检科室： 检查人员签字： 总扣分：

严禁私拿医院公物送人，不私拿公物送人除按照原价赔偿外扣5分，故得故意损坏医院公共财产意损坏医院公共财产与设施的除照价赔偿外 与医院设施。 扣10分 严格物品领用及成本核算物品领用混乱，中饱私囊扣3分，科内成本 制度 核算不开展扣5分，开展不彻底扣3分 经营管理 15 定期进行物品财产清点，做不进行财产清点扣3分，帐物不符合除按价 到帐物相符。 赔偿外扣8分 严格医院差旅管理制度 差旅费结算不及时扣1分，超标准费用不予 报销外扣1分 科内门诊人次、住院人次、科内门诊人次、住院人次、业务收入同比每 业务收入同比递增 下降1%扣1分 严格财务制度，严格执行财发现一次除按实补偿外扣5分 经核算纪律，严禁虚报 收费工作人员态度和蔼热态度差扣2分 情，严禁“冷硬顶推” 严禁偷换票据和私收费、乱更换套取票据扣3分，私收费扣10分，乱收 财务管理 10 收费、漏收费 费漏收费扣8分 坚持收费管理，日清月结，不及时交回现金扣3分，贪污交司法部 不得私自挪用贪污 门处理 坚持退药退费制度与工作私自退药扣8分，手续不健全扣5分 程序 严禁在办公室和病房使用电炉、电暖气、电饭锅及私发现私自使用电炉等扣责任科室1分，私自 人冰柜、电瓶等违规电器，串改线路或私自安置电器扣3分。 更不准私自串改线路，私自安置用电器。 不准占用消防安全通道，不占用安全通道扣1分，埋压、损坏、消防器 安全管理 20 埋压、损坏消防器械，严禁械扣2分，私自存放易燃易爆物品扣3分 私自存放易燃易爆物品。 严格值班安全责任制，发现事关医院生命财产安全的不实行值班安全责任制扣3分，发现事件不 任何意外情况及时采取有及时采取有效措施扣5分，故意隐瞒扣5分 效措施并向上报告，任何人不得退诿隐瞒。

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严格检查本科室范围内的水、电线路管道与开关及门发现隐患不及时处理造成损失扣8分 窗锁具，排除隐患。 节假前安全检查与平时安全自查工作。 不进行检查扣2分 总务后勤及保卫夜勤人员安全管理制度执行差扣1分，违规操作扣5 严格安全管理制度，不得违分，不进行保养与维修扣5分。 规作业，加强保养及维修。 自行车、摩托车必须放入车棚，严禁在办公区、办公室、办公区、值班室存放自行车一次扣1分 值班室内存放。 义务劳动 5 按照院部分配，保质保量完不听从院部安排扣3分，未能完成义务劳动 成上级指派的义务劳动任任务扣3分 务。 按时上下班，严格值班交接迟到、早退一次扣1分，脱岗一次扣3分， 班制度 不扣3分。 劳动纪律 20 保持工作场所严肃与秩序工作期间干私活扣1分，下棋打扑克玩游戏 稳定 扣3分，提供场所科室扣3分 严格执行请销假制度与出不填写请假条不执行请销假审核制度扣2分，不按时报考勤表扣2分，虚报出勤表扣 勤制度 4分。 工作场所严禁吸烟，严禁酒工作场所吸烟一人/次扣1分，酒后上岗扣2 后上岗与酗酒 分 按规定的时间参加医院组 织的各种会议 会议制度 10 及时传达学习院部会议精神 卫生管理 20 迟到、早退一次各扣2分，无故不参加者扣 4分 不传达学习每次扣2分 办公室、病区要保持卫生清卫生不清洁扣1分，无责任落实扣2分 洁并要责任落实到人 办公室、值班室各类病室中用具必须摆放整齐有序，各摆放不整齐扣1分，设施不干净扣1分，留 种设施保持干净，无卫生死有卫生死角扣1分 角。 医用垃圾与生活垃圾分开，垃圾不定点倒放扣2分，医用垃圾与生活垃 并按要求定点倒放与处置。 圾混合扣4分，不按要求处置扣5分 接到通知进行有关活动，需要卫生突击，必须服从院部不服从院部安排扣3分 安排，并要求完成指定性任务。

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