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（承包[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计（大写） 元（小写 元）。请贵方核查。 附件：1.已具备工程预付款支付条件的证明材料: 2.计算依据及结果。 3. 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审批意见，发包人
份、监理机构 份、承包人 份。
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