生育保险医疗费用申请表

编号：

职工申请 姓 名 身份证件号码 社会保障卡号 身份证件号码 身份证件号码 联系电话 □产前检查 □终止妊娠 □单胎顺产 □单胎难产（含剖宫产） □多胎分娩（胞胎） □放置、取出宫内节育器 □流产术（压吸宫） 计划生育 手术 □流产术（钳刮术） □中期妊娠引产术 □药物流产 □皮下埋植术 □输卵管结扎术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术 开户名 银行帐号 联系电话 基本信职工姓 名 息 未就职 工 业配姓 名 偶申请 申请项目（可多选） 支付信开户银行 社会保障卡号 生育医疗 费用 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 息 申请人签名： 年 月 日 非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效： 委 托 办 理 电话为。 委托人签名： 年 月 日 代办人签名： 年 月 日 说明：

1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏；

本人委托先生/女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、申请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件； 5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章； 6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。