药物治疗方案评价与药物治疗监护计划4

一、药物治疗方案评价

患者入院诊断为扩张型心肌病，心房颤动，肺部感染和高血压病（3级，极高危），药物治疗有： 缬沙坦80mg po qd

美托洛尔缓释片35.625mg po qd 地高辛0.125mg po qd 呋塞米20mg po bid 螺内酯20mg po bid 硝酸异山梨酯5mg ivdrip qd 曲美他嗪20mg po tid 华法林5mg po qd

对于扩张型心肌病患者，有栓塞风险且无应用阿司匹林禁忌症时，应长期口服阿司匹林，患者有心房颤动，口服华法林预防附壁血栓形成，但同时使用阿司匹林和华法林不能增加抗凝效果，且出现风险增加，因此单用华法林治疗是合理的，对于患者心衰的治疗，根据2012年慢性心力衰竭诊断治疗指南，利尿剂(Ⅰ类，A级)呋塞米降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，单一长期使用可产生利尿剂抵抗，血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。但患者不能耐受ACEI时可选用ARB，因此患者应先试用ACEI药物治疗，当不能耐受时选择ARB。β受体阻滞剂 (Ⅰ类， A级)长期应用改善心功能，增加EF，发挥长期治疗的“生物学”效应，地高辛 (Ⅱa类， A级) 适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用，醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类，B级) 螺内酯适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ级患者，硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰 ，则缺乏证据，因此当患者无心绞痛发作或呼吸困难时不应使用。综上所述，患者药物治疗方案比较全面。

二、药物治疗监护计划

1、血压、心率：患者应用ARB，β受体阻滞剂，硝酸脂，利尿剂均可对血压有影响，β受体阻滞剂、地高辛更主要的是对心率抑制。

2、出血：华法林用药期间应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间

2、电解质：螺内酯、ARB均可升高血钾，而呋塞米可使血钾降低，因此注意监测血钾变化，血钠、血镁、血钙也需监测。

3、头痛：硝酸酯最常见的不良反应为头痛，呈剂量依赖性和时间依赖性，降低初始剂量和随着使用时间的延长，大部分头痛可以消失

4、血管性水肿：ARB引起的血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内，患者用药初期需观察上述症状有无。

5、急性肾功能衰竭：ARB用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30％为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(升幅>30％～50％)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。螺内酯也可引起肾功能异常。

6、液体潴留和心衰恶化：β受体阻滞剂确认患者已达到干体重状态时应用，如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化

7、地高辛可引起神经精神症状如视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱，因注意观察

8、甲状腺功能：当甲状腺功能低下时，地高辛可引起心律失常