２０１１年７月第３２卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＮａｖｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｖｏ１．３２， ． 』 ・２４３・ 胆道镜手术对胆管结石的治疗效果分析 庞元龙 ［摘要］ 目的探讨胆道镜对肝内胆管结石的治疗效果。方法对２０１０年住院的５７例肝内胆管结石患者的临床资料 进行回顾性分析，比较３２例胆道镜手术患者和２５例常规手术患者的治疗效果、术后残石率和术后并发症。结果胆道镜手 术患者术后优良率为９３．８％，术后残余结石发生率为１５．６％，术后并发症发生率为３．１％；常规手术患者术后优良率为 ７２．０％，术后残余结石发生率为４０．Ｏ％，术后并发症发生率为２８．０％。２组患者３个指标比较差异均有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。结论胆道镜手术与传统手术相比具有更高的手术优良率、结石清除率，更低的并发症发生率，避免了大的创伤和术 中出血，是胆管结石患者较好的选择。 ［关键词］胆管结石；胆道镜；残石率；并发症 ［中图分类号］ Ｒ６５７．４ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００９—０７５４（２０１１）ｏ４—０２４３—０３ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｈ０ｌｅｄ０ｃｈ０ｓｃ０ｐｙ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ＰＡＮＧ Ｙｕａｎ—ｌｏｎｇ （Ｎｏ．４２５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＣＰＬＡ，Ｓａｎｙａ ５７２００８，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｅ・ ｔｉｒｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｍａｄｅ ｏｎ ５７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ，ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｉｎ ２０１０．Ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ３２ ｃａｓｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ２５ ｃａｓｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ，ｇｏｏｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｒａｔｅ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗａｓ ９３．８％，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗａｓ １５．６％ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ Ｗａｓ ３．１％．Ｏｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈａｎｄ，ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｃｏｎ－ ｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ。ｇｏｏｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｒａｔｅ ＷａＳ ７２．Ｏ％，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ ＷａＳ ４０．０％ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ２８．Ｏ％．Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｓｅｅｎ ｉｎ ｔｈｅ ３ ｉｎｄｉｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｔｅ ２ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ ｈａｄ ａ ｈｉｇｈｅｒ ｇｏｏｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｒａｔｅ，ｌｏｗｅｒ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ａ ｍｕｃｈ ｌｏｗｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｗｈｅｎ ｅｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｉｔ ｗａｓ ａ ｇｏｏｄ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ，ａｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｈｕｇｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ａｖｏｉｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｅｐａｔｏｌｉｈｔｉａｓｉｓ；Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ；Ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 胆石病是外科多发病、常见病，其中以肝内胆管 可能取净，减少了术后残石率。笔者对我院２０１０年 结石为主，在胆道疾病中占很高的比例。有研究指 ５７例胆道结石患者的临床资料进行分析。现报告 出，我国大中城市的胆石症患者中，肝内胆管结石的 如下。 发生率为７％～８％＿ｌ Ｊ。传统手术取石后有较高的 １资料与方法 残石率和并发症，而纤维胆道镜手术在胆道镜的直 １．１ 一般资料将我院２０１０年住院的５７例胆道 视下，有利于胆道冲洗和胆道扩张 Ｊ，能够将碎石尽 结石患者作为研究对象，其中，男２１例，女３６例。 年龄２４—７８岁，平均（５３．６±６．４）岁。所有患者均 ［作者单位］５７２００８海南三亚，解放军第四二五医院 于术前进行计算机断层扫描（ＣＴ）检查、Ｔ管造影或 ・２４４・ 海军医学杂志２０１１年７月第３２卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎａｖｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．４，Ｊｕｌｙ ２０１１ 磁共振胆胰管成像（ＭＲＣＰ），确诊为胆管结石。其 中，急诊手术２１例（３６．８％），择期手术３６例 （６３．２％）。所有患者术前进行常规造影检查，了解 见表１。对２组患者术后优良率进行比较，胆道镜手 术组患者术后优良率显著高于常规手术组，２组比 较差异有统计学意义（ ＝４．９９３，Ｐ＝ｏ．０２５）。 表ｌ ２组患者治疗效果比较［例（％）］ 胆道结石的分布。 １．２临床特点单纯胆总管结石１８例（３１．６％）， 肝内外胆管结石ｌ １例（１９．３％），肝内胆管结石局限 于右肝叶者９例（１５．８％），肝内胆管结石局限于左 肝叶者ｌ３例（２２．８％），胆管结石同时发生在左、右 肝叶者６例（１０．５％）。３９例（６８．４％）患者合并有 其他疾病，其中合并肝外胆管结石１３例（３３．３％）； 合并各级胆管开口狭窄者１１例（２８．２％）；合并有胆 总管结石者共１５例（３８．５％）；合并右肝２级以上胆 管狭窄者７例（１７．９％）；合并左肝２级以上胆管狭 窄者４例（１０．３％）；合并肝脓肿者２例（５．１％）；合 并右肝萎缩者１例（２．６％）；合并左肝萎缩者３例 （７．７％）。 １．３ 治疗方法５７例患者中，胆道镜手术３２例 （５６．１％），常规手术２５例（４３．９％）。其中，３２例胆 道镜手术患者中，术中胆道镜１Ｏ例（３１．２％），术中 通过肝叶切除肝断面的胆管残端和切开的胆总管放 人胆道镜；术后胆道镜２２例（６８．８％），术后拔除引 流管时立即经窦道放人胆道镜，直达肝内胆管。２５ 例常规手术患者中，行肝切除患者１１例（４４．０％）， 胆总管切开取石患者ｌ４例（５６．０％）。 １．４分组根据手术方式的不同，将患者分为胆道 镜手术组（／ｔ＇＝３２例）和常规手术组（／＂ｔ＝２５例）。２组 性别、年龄和病情差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），表 明２组患者发病情况具有可比性。 １．５疗效观察比较２种方法的手术优良率，术后 残石率及并发症发生率。手术优良率分为优、良、差 ３个等级【４】。优：表示能够料理家务或上全班，每年 症状发作次数少于２次，患者无需住院，不需要输 液；良：表示能够料理家务或上全班，每年症状发作 ２—４次，患者无需住院，可进行门诊输液；差：表示 患者生活不能自理或者不能上班，每年症状发作次 数超过５次，需要住院和再手术。术后残石率根据 胆镜检查、Ｔ管胆管造影和Ｂ超检查标准判断 Ｊ。 １．６统计学处理采用ＳＰＳＳ １３．０进行统计学处理， 计数资料用率描述，组间比较用 检验。Ｐ＜０．０５为 差异有统计学意义。 ２结果 ２．１术后优良率将５７例患者分为２组，分别进 行胆道镜手术和常规手术治疗，患者治疗效果比较 ２．２术后残石率对２组患者进行术后残石率分 析，其中胆道镜手术组患者有５例发生术后残石，发 生率为１５．６％。常规手术组患者中９例发生术后残 石，发生率为３６．Ｏ％。对２组患者术后残石发生率 进行比较，常规手术组患者术后残石率显著高于胆 道镜手术组，２组比较差异有统计学意义（ ２＝４．３， Ｐ＝０．０３８）。 ２．３并发症发生率对２组患者术后并发症发生 情况进行分析，胆道镜手术组患者中１例发生并发 症，并发症发生率为３．１％，患者出现轻度胆管炎。 常规手术组患者中７例发生并发症，并发症发生率 为２８．０％。其中５例发生术后胆道残石，２例发生 胆管炎。对２组患者术后并发症发生率进行比较， 常规手术组患者术后并发症发生率显著高于胆道镜 手术组，２组比较差异有统计学意义（ ＝７．１９８， Ｐ＝０．００７）。 ３讨论 胆管结石的发病率高，具有排石不通，溶石困难 的特点，容易引起胆管局部狭窄、肝的纤维化和胆汁 淤滞，严重者导致肝脓肿、肝硬化或化脓性梗阻性胆 管炎【５ Ｊ，迁延不愈会发展为胆管癌。 当前对胆管结石的治疗主要以传统手术为主。 然而，传统手术方法取石后仍存在残余结石率高、结 石不能取尽、再手术率高等缺点。有研究指出，传统 手术治疗胆管结石术后的残石率高达３０％一 ３６％［６ ３。因此，如何降低术后残石率和再手术率是 肝胆外科面临的主要问题。 近年来随着科技的进步，纤维胆道镜应用于胆 管结石手术，显著降低了术后残余结石率和再手术 率。有研究指出，胆道镜取石的成功率可以高达 ９５％ ９９％［７１。本研究对比传统手术和纤维胆道镜 手术对胆管结石的治疗效果，发现纤维胆道镜手术 相比传统手术的术后优良率高，术后残石发生率低， 且并发症发生率低。本研究中，胆道镜术后仅１例 海军医学杂志２０１１年７月第３２卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＮａｗ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｖ０１．３２．Ｎｏ．４。Ｊｕｌｙ ２０１１ ・２４５・ 发生并发症，为轻度的胆管损伤，这与操作过程中患 者体内液体多，胆道镜模糊不清以致操作失误有关。 ［参考文献】 而常规手术组有７例发生并发症，５例发生胆道残 ［１］ 田伏洲，张炳印，赵铁军，等．纤维胆道镜治疗肝内胆管结石１９ 石，２例发生胆管破损引起胆管炎。 年回顾［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０００，６（３）：１８７—１８８． 纤维胆道镜在胆管结石取石手术中具有很多优 ［２］ 赵瑛，高素嫒，陈筠，等．术中胆道镜在胆道疾病中的应用价值 ［Ｊ】．中国内镜杂志，１９９９，５（２）：３—４． 点 Ｊ。首先，胆道镜能够通过手术切口或引流口直 ［３］ 李绍强，赖佳明，梁力建，等．胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中 接进入患者胆管，能够很清楚地发现胆道的解剖结 的作用［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００４，１Ｏ（１２）：７３９—７４２． 构，结石的数量、性状、大小和位置，胆管有无狭窄、 ［４］彭民浩，陈希纲，陈滨，等．肝内胆管结石外科治疗选择（附４Ｏ７ 狭窄的性质及程度等，使发生残留结石的几率变得 例分析）［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００３，９（１２）：７１９—７２２． 非常小。其次，胆道镜手术能够直接进入扩张的一 ［５］何晓，廖庚进。王小农．肝内胆管结石治疗体会（附３３４例报 告）［Ｊ］．肝胆胰外科杂志，２００７，１９（２）：１０６—１０８． 级肝管内取石，将胆管下端难以触及部位的结石用 ［６］ＰａｎｄｅｙＭ，ＳｏｏｄＢＰ，ＳｈｕｋｌａＲＣ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆｔｈｅ ｇａｌｌｂｌａｄ－ 取石篮配合取石钳、探条和导尿管取出，对于过大的 ｄｅｒ：ｒｏｌｅ ｏｆ ８ｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ８ｔａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ ＣｌｉＩＩ 结石，通过碎石方法使其化大为小后取出。与传统 Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，２０００，２８（５）：２２７—２３２． 手术相比，胆道镜手术能够清除传统手术难以触及部 ［７］ ＺＨＡＮＧ ＢＳ．Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ柚｜盯 位的结石和过大的结石。再次，胆道镜手术在胆道镜 ｏｐｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｓｕｒｇ，２００５，１３（７）：４０６—４０７． 的可视状态下进行，能够降低术中胆道和胆管损伤， ［８］ 于良，高连京，刘培胜，等．胆道探查致胆总管下端损伤的诊治 （附６例报告）［Ｊ］．陕西医学杂志，２００２，３１（１１）：９７５． 避免了大的创伤和术中出血，减少了术后并发症，是 （收稿日期：２０１ｌ一０３—２ｓ） 胆管结石患者的良好选择，值得临床推广应用。 （本文编辑：彭润松） 帕金森病大鼠中枢神经一氧化氮合成酶活性研究 徐建华，吴斌，陈达伟，孙滢 ［摘要］ 目的通过对帕金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ）大鼠中枢神经系统一氧化氮合成酶（Ｎｏｓ）３种同工酶的活性 变化的研究，探讨帕金森病发病的可能因素和机制。方法用６－羟多巴胺（６．ＯＨＤＡ）毁损单侧黑质建立大鼠向健侧旋转运动 的帕金森病动物模型；采用分光光度法检测神经元型一氧化氮合成酶（ｎＮ０ｓ）、内皮型一氧化氮合成酶（ｅＮＯＳ）、诱导型一氧化 氮合成酶（ｉＮＯＳ）活性变化。结果与正常对照组相比，帕金森病组大鼠ｅＮＯＳ活性无明显变化；ｎＮＯＳ活性升高（Ｐ＜０．０５）； ｉＮＯＳ活性显著升高（Ｐ＜０．Ｏ１）。结论具有神经毒性作用的ｎＮＯＳ、ｉＮＯＳ的升高，具有神经保护作用的ｅＮＯＳ活性未相应增 加，可能是帕金森病发生发展的重要因素之一。 ［关键词］帕金森病；中枢神经；一氧化氮合成酶 ［中图分类号］ Ｒ７４１ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００９—０７５４（２０１１）ｏ４—０２４５—０４ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｎｉｔｒｉｃ ｏｘｉｄｅ ｓｙｎｔｈｅｔａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｔ、 ｔｈ Ｐａｒｋｉｕｓｏｎ’Ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ＸＵ Ｊｉａｎ—ｈｕａ，删Ｂｉｎ，ＣＨＥＮ Ｄａ—ｗｅｉ，ＳＵＮ Ｙｉｎｇ （Ｎａｖａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｎａｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｔｈｒｕｓｈ ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｈｔｅ ａｃｒｉｄ一 ［作者单位］２００４３３上海，海军医学研究所（徐建华、陈达伟、孙滢）；中国军事医学科学院（吴斌）