放射工作人员证

放射工作人员证

申 请 书

申请单位（盖章）：

恩平市人民医院

申请日期： 2016年6月13日

填写说明

一、放射工作项目一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等。

二、“出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。 三、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。

四、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。 五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。

六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）

照射源 职业照射种类及其代码 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制1. 核燃料循环 造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2. 医学应用 3. 工业应用 4. 天然源 5. 其它

七、附表一“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 八、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：

（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。

（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康检查表》复印件）；

（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；

（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；

（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。

九、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

十、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

十一、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

单位名称 恩平市人民医院 法定 代表人 负责人 /业主 联系人 放射工作项目 张** 张** 单位恩平市恩城街道春园路30号 地址 固定电话 联系方式 移动电话 邮编 0750-77***** 135******** 529400 李四 X射线影像诊断 440785*************** 职工放射工作人医疗机构650 25 人数 员数 许可证号 申请许可项目： 放射工作人员证 附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） ☑1.身份证复印件（复印件） □页 ☑2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件） □页 ☑3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张 □张 ☑4.放射工作人员职业健康体检资料 □份 ☑5.放射工作人员个人剂量监测资料 □份 ☑6.放射工作人员执业资格证明 □份 ☑7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供） □页 附申报材料共 7 件 X 页 承诺书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章）：恩平市人民医院 法定代表人/负责人/业主（签名）： 张** 2016年6月13日 附表一：

申请人员基本情况一览表

姓名 吴六 性别 出生 照射种从事放射身份证号 工作科室 工作岗位 年月日 类代码 工作时间 1989.04男 440785***** 放射科 影像医师 2A 2015.06 .05

授 权 委 托 书

兹授权委托 李四 （身份证号码： 440785************ ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：恩平市人民医院

委托人（签名）：张** 被委托人（签名）：李四

2016年6月13日