医院诊所医疗管理知识手册

一、“三基三严”的定义？

“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。 二、医疗安全不良事件的报告制度及流程？

医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。根据不良事件发生后果的严重程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级四级。

不会引发医患纠纷的Ⅲ、Ⅳ级不良事件，在事件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照要求网上填写《医疗安全（不良）事件报告表》，同时书面报告质量管理办公室；Ⅰ级、Ⅱ级和可能迅速引发纠纷紧急情况的Ⅲ、Ⅳ级不良事件应在处理事件的同时，先电话上报质管办，并随后履行书面和网上补报。夜间及节假日应统一先上报医院行政总值班人员。

三、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？ 答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

四、患者安全十大目标内容

（一）确立查对制度，识别患者身份； （二）加强医务人员有效沟通 （三） 强化手术安全核查制度 （四）减少医院相关感染。 （五）（确保）用药安全；

（六）落实临床“危急值”报告制度； （七）防范与减少意外伤害

（八）加强医学装备及信息系统安全管理； （九）主动报告医疗安全（不良）事件； （十）鼓励患者参与医疗安全。 患者十大安全目标巧记口诀：“两查（查对、手术核查）两防（防跌倒坠床、防压疮）两特殊（特殊情况下医务人员沟通、特殊药物管理），执行卫生（手卫生）报危急（危急值），不良事件要报告，患者家属要参与。”

五、患者安全目标及措施

（一）确立查对制度，识别患者身份

1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、

就诊卡号核对患者身份。

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程：

1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不

得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （四）手术风险评估内容及分级？ (一）术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评 估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。评估内容 如下： 1、手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和 或尿道插管;患者没有意识障碍。

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器 官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻 手术的患者。

III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口 ；前次手术后感染的切口 ； 手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

2、麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1 :正常的患者；P2 ：患者有轻微的临床症状；P3 ：患者有明显的系统临床症状；P4 ： 患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;P5 ：如果不手术的患者将不能存活;P6 ： 脑死亡的患者。

3、手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”，“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术的需注明。

4、手术类别：浅层组织手术;深部组织手术;器官手术;腔隙手术。 5、随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

分级：手术风险分为NNIS O级、NNIS 1级、NNIS 2级和NNIS 3级四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级 分值分配表

分值 0分 1分 手术切口 I类切口、II类切口 III类切口、IV类切口 麻醉分级 P1、P2 P3、P4、P5 手术持续时间 未超出3小时 超出3小时时 （五）、手术部位识别标示制度与流程？

为了进一步落实“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务理念，确保医疗质量，保证手术患者安全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度。

第一条 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位（脊柱）的手术时， 对手术侧或部位应做标记。

第二条 临床医师在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》，明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

第三条 手术患者在离开病区到手术室前，必须做好识别标识。经治医师在即将手术的患者身体切口位置对患者手术部位以“+”号作为识别标识，作识别标识时主动邀请患者及家属对手

术患者及手术部位共同确认。在手术患者左腕加一蓝色腕带，于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。

第四条 手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三 方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。

第五条 手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安 全核査制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表 标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是 否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的安全核査。

（六）、临床“危急值”报告制度 危急值通常指某项检验、检查结果出现时，表明患者可能已经处于危险边缘。此时，若临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效地干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为危急值。

1、医技科报告流程

当检查出现危急值时，检查者首先要确认检查仪器是否正常和检查过程是否规范（若有疑问立即复核），在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出；危急值报告必须立即电话通知病区、门急诊或体检中心的主管医生或护士，同时报告检查科室负责人或相关人员，并做好登记工作。危急值报告接收人需在网络系统查看结果，做好登记记录工作，并签姓名。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到人。 检查科室除完成与住院病人检查危急值报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检查报告上作明显的标记。

2、病区报告处理流程：

检查结果出现危急值后，通过电话和电脑系统向病区进行报告，接收者必须规范、完整的记录检查报告结果和报告者的科室、姓名、时间，进行复述确认并及时通知临床医生，以30分钟内便迅速给予患者有效地干预措施或治疗。临床医生和护士在接到危急值后，应一起确认标本的采集与送检、检查等情况是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新采取标本送检进行复查。检查科室必须重新向临床报告危急值。主管医生应及时记录危急值情况和相应的诊疗措施，若因抢救急危重患者不能及时记录，应在抢救结束后6小时内在病程录中记录接收到的危急值检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、门急诊报告流程：检查结果出现危急值后，先电话报告，在电脑系统中向门急诊显示报告结果。门急诊医生或护士接收后立即通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门急诊工作人员应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告并做好记录。

七、 患者参与医疗安全

1.医务人员应利用入院宣传、病情告知等多种方式向患者或家属提供相关健康知识宣传，协助患者对诊疗方案的理解与选择。

2.实施任何操作前，医务人员应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认，尤其在特殊治疗、创伤性诊治活动前需要患者同情同意签字确认，确保医疗行为顺利进行。

3.为患者提供可选择的治疗方案（含手术、放疗、化疗、介入、分子靶向治疗、中医治疗等），并进行相关健康教育，是患者理解不同方案的利弊，供其选择。

4.标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患者自报姓名，医患双方主动查对患者诊疗项目、相关药物过敏或严重不良反应等信息。

5.需使用设备或耗材的，应为患者提供设备和材料的使用信息及费用信息，让患者了解。 6.医师、护士、药师应采取多种形式和渠道向患者 宣传用药安全知识，让患者了解用药目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错，及时提供与用药相关的病史如过敏史，糖尿病病史等。

7.各科室利用宣传栏，专题讲座等多种形式，为患者及家属提供参与医疗安全活动额知识、鼓励患者参与医疗安全活动。

六、医疗质量与医疗安全的核心制度？

我院医疗核心制度主要是：1.首诊医师负责制度2.会诊制度3.三级医师查房制度 4.查对制度5. 手术安全核查制度6.疑难病例讨论制度7.死亡病例讨论制度8.术前讨论制度9.危重患者抢救制度 10.病历管理制度11.值班和交接班制度12.手术分级管理制度13.分级护理制度14.危急值报告登记制度15.临床用血审核制度16.抗菌药物分级管理制度17.信息安全管理制度18.新技术准入制度19.医患沟通制度20.手术风险评估制度21.医嘱制度22.医院医疗安全（不良）事件报告制度

七、核心制度内容问答

1、首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

2、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：24小时；急会诊10分钟。

3、三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。 4、危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

5.手术分级管理制度 一、手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的手术。 二、手术医师分级

根据医师卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，确定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本医疗机构。

（一）住院医师：取得执业医师资格者。

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作2年以内者;

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师：取得主治医师任职资格者。

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位，从事主治医师岗位工作2年以内者；

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：取得副主任医师任职资格者。

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师3年以上，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（四）主任医师：取得主任医师任职资格者。

6.抗菌药物分级管理制度 一、抗菌药物的分级原则

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

（一）非限制使用级 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用级 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物及权限要求

注射用头孢吡肟1g/支、注射用亚胺培南/西司他丁钠1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用盐酸万古霉素50万单位、注射用伏立康唑0.2g/支（进口）、注射用伏立康唑0.1g/支。

特殊使用级权限：必须经抗感染专家同意，具有高级专业技术任职资格。（按照德二院医字[2016]3号文件要求，我院特殊使用级抗菌药物会诊人员名单有：穆焱成、杨志红、郑宏、都振利、冯勇、许世阳、韩强、陶贵华、王洪旭、张华东、张泽国。）

限制使用级抗菌药物有哪些？其权限要求？

注射用头孢硫脒1.0g/支、头孢丙烯胶囊0.25g×6粒/盒、注射用头孢他啶1g/支、注射用头孢哌酮/舒巴坦钠1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/瓶、硫酸奈替米星注射液10万单位/支、莫西沙星注射液0.4g/支、利福平胶囊0.15g×100粒/瓶、利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素钠0.25g/支、氟康唑注射液0.2g/瓶（进口）、氟康唑氯化钠注射液0.2g/瓶、伏立康唑片200mg×10片/盒（进口）、伏立康唑片50mg×4片/盒。

限制使用级权限:主治医师以上资格。 7.分级护理制度

依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 第一条 特级护理

1．病情依据（具备下列情况之一的）：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量24小时出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。

第二条 一级护理 1．病情依据（具备下列情况之一的）： （1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2．护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。 第三条 二级护理

1．病情依据（具备下列情况之一的）： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。

2．护理要求：

（1）每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 第四条 三级护理

1．病情依据（具备下列情况之一的）： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2．护理要求：

（1）每天两次巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。

35.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。 8.临床输血管理制度 （1）医生应严格执行输血前检查制度。手术患者、有创诊疗患者应将血型检查做为入院常规。输血患者输血前必须进行感染性指标的筛查。 （2）首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

（3）麻醉科术前访视，应履行输血备血核查制度，

（4）实行临床用血申请分级管理制度。同一患者一天申请血量少于800ml（4u），由中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，（即：主治医师申请，副主任医师核准）方可备血、用血。

同一患者一天申请备血量在800毫升（4u）至1600毫升（不含1600ml即8u）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后（即：主治医师申请，副主任医师审核，科主任核准）方可备血、用血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（填写德州市第二人民医院大量输血申请单），科室主任核准签字后，报医务科批准，（即：主治医师申请，科主任核准，医务科审批）方可备血。（其申请单一式两份，分别存放于医务科、输血科备案）。

紧急用血时须征得上级医师同意，记入病历，时候按照以上要求补办手续。

主治医师以下人员无权申请血液。医师应经过输血培训，并有医务科授权方可开展输血治疗。 5.出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

八、病历书写有关注意事项

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡

眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

3、不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

4、首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后72h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

6、签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术知情选择同意要术者和经治医师签字，麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

7、等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

8、容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

九、病案

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选自住院病案首页数据填写质量规范（暂行）相关内容

第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊

断：

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 十、医疗技术分类分级管理

(一) 医院对医疗技术实行分类、分级管理。

(二) 医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。

限制类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： 1. 涉及重大伦理问题； 2. 高风险；

3. 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4. 需要使用稀缺资源；

5. 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

(三) 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、限制类医疗技术临床应用前需由医务处负责向省卫计委或市卫计委提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。

(四) 医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见《手术分级管理办法》。 十、什么是PDCA？

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

十一、质量管理常用工具与技术？

答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 十二、药品不良反应基本常识

1、什么是药品不良反应？ 药品不良反应(英文Adverse Drug Reaction，缩写ADR)，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品固有特性所引起的，任何药品都有可能引起不良反应。

2、什么是药品不良事件？ 国际上对药品不良事件有统一的定义，药品不良事件(英文Adverse Drug Event，缩写为ADE)是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。药品不良事件和药品不良反应含义不同。一般来说，药品不良反应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。它在国外的药品说明书中经常出现，此反应不能肯定是由该药引起的，尚需要进一步评估。

3、什么是严重药品不良反应？ 根据《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部令第81号)，严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

十三、药物不良反应和药物不良反应事件的特征界定：

对药物不良反应和药物不良反应事件的特征比较可以从以下几个方面：1.药品质量：药物不良反应使用的是合格药品；药物不良反应事件使用的是合格药品和（或）不合格药品。2.用法用量：药物不良反应按正常用法、正常剂量使用；药物不良反应事件不强调与用法、剂量的关系。3.反应性质：药物不良反应是有害且非期望的反应，不可避免；药物不良反应事件是不利的临床事件，部分可避免。4.用药行为：药物不良反应排除了意向性和意外性过量用药与用药不当的行为，即不包括药物滥用和治疗错误等；药物不良反应事件不排除意向性和意外性过量用药与用药不当的行为，包括药物常规使用、滥用、误用、故意使用、药物互相作用等所引起的各种不良后果。5.因果关系：药物不良反应是药物与不良反应有因果关系；药物不良反应事件是药物与不良事件未必有因果关系。6.风险责任：药物不良反应不属医疗纠纷，不承担赔偿责任；药物不良反应事件常规使用药物，且药物与事件有因果关系，不属医疗纠纷；误用、滥用、故意使用、使用不合格药品等的后果因医方导致，属医疗纠纷并承担相应责任。

十五、病历中需知情告知的内容

1、自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 2、选择或放弃抢救措施，自动出院。

3、有创诊疗、手术操作前。

4、特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 5、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗。 6、入院病情评估。

7、术中变更手术方式，术中谈话。 8、200元以上材料使用的知情告知。 9、病重、病危通知。

10、重危病人诊疗转运前。 11、输血（血制品）、手术备血前。 12、其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

十六、对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程:

1、职能部门接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应协调解决，轻症患者保证住院条件(正式床铺)，较重患者应能连接治疗抢救设备(氧气、负压吸引等)。

2、护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治的儿童患者原则上不合并使用病区。 3、为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内，轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官(或两个以上)损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。

4、为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。

5、急诊入院患者，急诊科应首先联系相应病区，才能安排住院，专业病区收治患者有难度时，本着急诊患者优先原则，可在相近专业内调配病区收治。如非急症手术或立即专业抢救治疗患者，可暂急诊科留观，必要时请相应专业急会诊，协助评估病情，择期收住院。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷(投诉)的，将依据临沂市肿瘤医院相关规定予以处理。 十七、临床路径的定义是什么？

答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

十八、病人的合法权益主要包括哪些内容？ 答：（一）病人的健康权和医疗权、（二）病人的自主权、（三）知情同意权、（四）保密权、(五) 人格权、(六) 肖像权、(七) 名誉权、(八) 隐私权

十九、非计划再次手术上报及监管制度

1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

2、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理办法》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。

3、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室应立即上报医务科，并召集相关医务人员开展病例讨论，分析原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务科召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件。

4、科室讨论后，科室应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，报医务科审批。在手术申请中申明非计划再次手术。

5、建立由医务科负责，手术科室、手术室共同参与的上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

（1）.各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前，一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后48小时内上报医务科。

（2）.手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

（3）.医务科设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，并每月月底通过电子病历检索并总结当月患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查，必要时组织有关专家进行调查评估，医务科发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。

（4）.医务科将质检结果以书面形式反馈到相关科室，督导科室认真查找原因，持续改进。医务科汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。

（5）.在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质量持续改进。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室绩效工资，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责落实监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照有关规定严肃处理。

二十、临床路径的准入与退出标准是什么？

答：1、临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

2、临床路径患者退出标准：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗； （2）在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；

（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。

二十一、什么是临床路径的变异 ？ 答：临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

二十二、手术标本管理

1.手术中取下的标本（不论组织大小）都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

2. 接收标本时，需认真核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、年龄、送检科室、有无标本、标本种类及数量等。

3. 肿瘤手术切除组织送检率100%。 二十三、医疗告知的形式？

医疗告知包括口头告知、书面告知、公示告知，具体采用何种形式依据告知的具体情况而定。

1、口头告知：在医疗活动中，对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创 检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式。

2、书面告知：在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查（有创治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书。

3、公示告知：通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕公告栏、网站、电子触摸査询装置、査询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。

二十四、 医疗告知的对象？

1、患者本人：当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

2、患者的监护人：当患者为未成年人、精神患者等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人为其法定代理人。

3、委托代理人：完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人可以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。

患者随时有权撤销授权，授权取消后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。

4、近亲属或关系人：患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者未满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)，其知情同意权由他的近亲属代为行使。

5、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

6、近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、 外孙子女。近亲属担任知情同意时必须是完全民事行为能力人。

7、为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，医院相关负责人或授权的负责人签字，并作好记录。

二十五、 医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容？

1、患者病情：对于患者的疾病、病情轻重、预后等有关患者罹患疾病病情的内容，应当全面详细地向患方告知。

2、医疗措施及其理由：在采取医疗措施前，应将要采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、对患者的侵袭范围及危害程度等信息告知患方。

3、医疗风险：对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危害结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患方。

4、有无其他可替代的诊疗方法：不仅应告知患方被推荐的检査或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。对于某一具体疾病的诊疗方法往往不止一种。不同的诊疗方法其疗效有可能不尽相同，对技术要求、所需医疗费用也不相同。对此，应尽可能将可替代的医疗措施予以告知。

二十六、围手术期抗菌药物预防性应用？ （二）预防用药原则

1.清洁手术（I类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无验证、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、等人体与外界相通的器官。甲状腺、乳腺疾病、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术，和经血管途径介入诊断手术原则上不预防性使用抗菌药物，但在下列情况

时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如透镜手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能底下（有尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

2.清洁-污染手术（II类手术）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3.污染手术（III类切口）易造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术（IV类切口）再手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

表1-1 手术切口类别

切口类别 定义

I类切口（清洁 手术不涉及炎症区，不涉及呼

手术） 吸道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 II类切口（清洁 上、下呼吸道，上、下消化道， 、污染手术） 泌尿生殖道手术，或经以上器 官的手术，如经口咽部手术 、胆道手术、子宫全切除术、 经直肠前列腺手术，以及开

放性骨折或创伤手术等。

III类切口（污染 造成手术部位严重污染的手

手术） 术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域：胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者

IV类切口（污秽 有失活组织的陈旧创伤手术； -感染手术） 已有临床感染或脏器穿孔的手术 （三）抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、可能的污染种类及其对抗菌 药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等 综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的的预防 有效的询证医学证据、安全、使用方便鸡价格适当 的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要 的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在 的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织 手术和骨科手术等经皮肤的手术，通畅选择针对金 黄色葡萄球进的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术， 因选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌 的抗菌药物。

4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、 去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用

氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏 人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现 有耐甲氧西林金黄色葡萄球进（MRSA）定植的可能 或该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去加万 古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用 药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率 高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期 预防用药。

7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择。 手术名称 切开抗菌药物选择 类别 第一、二代头孢，MRSA感染高发的医疗机构可以用(去甲)万古霉素 头颈部手术）（恶性肿瘤） 乳腺手术 胸外科手术 胃、十二指肠、小肠手术 结直肠阑尾手术 经阴道或经腹腔子宫切除术 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 皮瓣转移术 关节置换成形术，截骨，骨内固定术，腔I隙植骨术，脊柱术 外固定架植入术 开放骨折内固定术 II II II I II II II I II 第一、二代头孢 第一、二代头孢 类 第一、二代头孢+甲硝唑 第一、二代头孢（经阴道加用甲硝唑）或头霉素类 第一、二代头孢+甲硝唑或头霉素类 第一、二代头孢 第一、二代头孢，MRSA感染高发的医疗机构可以用(去甲)万古霉素 第一、二代头孢 第一、二代头孢+甲硝唑 I 第一、二代头孢 脑外科手术（清洁，I 无植入物） II/III 第一、二代头孢或头霉素（四）给药方案

1.给药方法 给药途径大部分为静脉输注，仅 有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~1小时内 或麻醉最开始时给药，在输注完毕后开始手术，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以 杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或

氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2 小时开始给药。

2.预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时 间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时） 的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出 血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预 防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长 至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药 时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且

预防用药时间超过48小时，耐药菌感染基会增加。 二十七、医疗风险的关键环节包括哪些？

1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理。 二十八、重大手术审批流程

科主任组织全科人员术前讨论→讨论记录记入病程由上级医师审阅签字→填写《重大手术审批表》上报医务科→医务科根据情况报上级审签→审签同意后方可进行手术 二十九、重大手术的范围

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者，主要包括：

1.肝肿瘤切除术； 2.胰腺部分切除术； 3.胰腺-空肠吻合术； 4.腹膜后肿瘤切除术；

5.腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术； 6.肺叶切除术（心包内处理肺血管）； 7.全肺切除术+淋巴结切除术； 8.复杂性纵膈肿瘤切除术；

9.各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术； 10.微移自体皮，大张异体皮混合移植术； 11.自体上皮、直皮皮浆混合移植术； 13.脑膜肿瘤切除术； 14.脑肿瘤切除术； 15.小脑扁桃体切除术；

16.颅内畸形血管切除术； 17.截肢术

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术； （六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术； （七）邀请国内外著名专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

（九）高风险手术、患者年龄超过70岁，基础病较多，病情较严重，特殊体质等。 （十）新开展的手术、临床试验、研究性手术。 （十一）器官切除或大器官移植。

三十、大量输血流程

同一患者一天申请血量达到或超过1600ml→具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（填写德州市第二人民医院大量输血申请单，申请单一式两份，分别存医务科、输血科备案）→科室主任核准签发→医务科批准 三十一、特殊使用级抗菌药物审批流程

科主任组织全科人员讨论→讨论记录记入病程由上级医师审阅签字→填写特殊级抗菌药物使用审批单→报医务科→审批同意后方可领药

三十二、入院制度、出院制度、转科制度

入院制度

一、各有关部门（医务科、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。

四、普通患者入院可采取直接住院、加床住院、预约住院等方式，医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各科室应预留急诊床位，若科室无床，由科室上报医务科、护理部等有关职能部门统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何科室不得拒收此类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。

出院制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况等基础上，制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。 七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

转科制度

一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。

三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。

四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。

五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。

六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录

三十二、平安医院建设的九点要求：

2009年，卫生部提出平安医院建设的9点要求：1.要切实加强医德医风建设；2.要强化医务人员执业管理；3.要严格执行以来安全规章制度；4.要增进医患沟通；5.要规范投诉管理；6.要做好预约诊疗服务；7.要建立医疗纠纷应急处理制预案；8要建立医疗安全责任追究制度；9.做好宣传工作，积极与新闻单沟通，引导群众理性对到可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。 三十三、术后病理再评价要求。

肿瘤患者术后，主管医师需根据术后病情及病理报告结果再次评价，需报上级医师或科主任后确定后续治疗方案。

评估重点应包括：患者临床诊断及临床分期是否需要修定，现治疗方案是否满意，手术后的治疗方案是否需要修改，术后恢复期是否顺利，从而确定规范化，个性化的后续治疗方案。病情评估情况应在病理回示后2天内完成，并在病程记录中做相应记录。

三十四、癌痛的评估原则 常规、量化、全面、动态。 三十五、癌痛的评分。

0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。轻度疼痛为1-3，中度疼痛为4-6，重度疼痛为7-10. 三十六、癌痛评估量化的三种方法。

1.数字分级法（NRS）.2.面部表情疼痛评分量表法。3.主诉疼痛程度分级法（VRS） 三十七、癌痛的治疗原则。

口服给药、按阶梯给药，按时给药，个体化给药，注意细节。 三十六、患者评估项目与内容一览表

患者评估项目与内容一览表

评估项目 评估科室/人 时限要求 评估内容 记录文件 外院病历、化验单（仅限于统一标准认证单位） 门急诊病历 抢救登记本、急诊分诊登记本 入院记录、首次病程记录、精神科入院评估单，精神科专用量表 转诊评估 接诊医师 接诊时 患者就诊的全部检查资料、病历等医师酌情采 纳，超过30天重新评估。 整合患者查体情况、辅助检查结果做出初步判 首诊医师 门急诊前评估 门/急诊护士 接诊时 断，符合入院条件，初步诊疗方案；伤（病） 情危重程度评估 接诊时 诊断、患者生命体征、适宜的转移方式（平 车/轮椅） 初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食规定 、护理等级、注意事项 患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、跌各病区医师 入院24小时内 入院后初步评估 各病区护士 入院2小时内 倒 坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特 殊人群，疼痛、VTE等专项评估 入院评估记录单 住院过程中（病各病区医师 住院过程中的再评估 各病区护士 住院过程中 发生时 历书写规定时间） （不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、术后病理结果分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等 跌倒坠床风险、营养、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估 住院患者心理健康状况评估 精神科专用量表、护理记录 病程记录 精神卫生中心医师 诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险、注意事项、转科转院前的医患沟通 进行抗肿瘤治疗前，较大手术前、后的患者，邀请后营养科医师 营养评估 24小时内 入院前30天内有较大手术史的患者；禁食三天及以上的患者 体重急剧下降的而患者，吞咽困难或咀嚼困难的患者；肝、肾、心血管等严重器质性疾病的患者 各病区护士 发生时 膳食治疗单 在抢救过程中要随时与他人进行口头沟通，初步诊断、术式、手术部位、生命体征、急诊病历、手术通知单核对患者 手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是 否回报、是否有手术指证、手术计划与术前诊手术前风险评估 各病区医师 手术前24小时 断、术者 资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、 ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施 手术前麻醉评估 手术室/麻醉医师 手术前 24小时 诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通 在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口急诊手术评估 各病区术前 急诊至术前 头沟通 ；初步诊断，术式、手术部位、生命体征、急诊 病历，手术通知单核对患者 手术室/麻醉医术中生命体征评估 师 介入室护士 手术全过程 手术全过程 麻醉过程中生命体征、用药、用药效果 麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者 心理状况 患者基本信息、诊断、生命体征、既往手术 ICU/医师 入住重症医学科 ICU/护士 入住前 入住前 治疗信息、管道情况、主要检查检验结果、 主要重症监护措施 患者基本信息、诊断、生命体征、管道情况、 皮肤情况、静脉通道情况、主要重症护理措施 病程记录 转科、转院前评估 各病区医师 转科转院前 转科记录、出院记录、会诊记录 营养评估表 饮食医嘱、膳食治疗单 术后6小时补记相关记录 急诊手术评估 外科医师 急诊至术前 术前小结、术前讨论 手术风险评估表 麻醉前访视记录 麻醉同意书 术后6小时完成病历记录，首程记录中应体现术前小结内容 麻醉记录单 介入护理记录 转入记录、危重病人APACHE-II评分 Glasgow CCS评分 危重护理记录单 镇静治疗前评估 ICU/医师 治疗前 每班次术前诊断、手术名称、拟使用镇静方法、用药 病程记录 、生命体征、镇静风险 监护生命体征状况、查体、镇静程度、用药 情况、终止时间 医患沟通记录 ICU/医师 镇静治疗再评估 ICU/护师 记录一次 每班次记录至少一次 病理结病程记录 重症监护所有项目 重症护理记录单 术后患者评估 外科/病房医师 果回示后 出院前对患者术后病情、并发症及病理报告结果再 次评估，治疗方案的制定 病程记录 出院前患者评估 各病区医师 一天或出院当天 诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、 是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划 出院记录 门急诊医师 疼痛评估 各病区医师 各病区护士 各病区护士 就诊时 有疼痛主诉时 发生时 发生时 疼痛病史、症状 疼痛性质、部位、程度、特点、 持续时间、伴随症状等 预防跌倒评估表各项内容 压疮危险因素评估表各项内容 时间、临床表现、生命体征、 药物名称、用药医嘱 时间、临床表现、生命体征、输 血成份、输血量 时间、临床表现、生命体征、 检查化验结果，药物应用 门急诊病历 病程记录、疼痛评估表 预防跌倒评估表 压疮危险因素评估表 病程记录 输血评价记录单 病程记录 病程记录 跌倒 压疮 药物不良反应 各病区医师 各病区护士 各病区医师 各病区医师 发生时 输血不良反应 发生时 院内感染 发生时

第二部分 教学与科研

1、医院各类科研课题的申报科室是？

医院各类科研课题的申报由医务科负责统一管理，具体组织落实。

2、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？

是。开展前均需经医院伦理委员会讨论通过。 3、开展临床科研项目是否需征得患者同意？ 是，需与患者签署知情同意书。

4、开展临床新技术项目需经医院什么委员会审批？ 医疗质量与安全管理委员会和医学伦理委员会。 5、我院继续医学教育的主管部门是？ 医务科。

6、继续医学教育的概念是什么？

继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。

8、山东省继续医学教育定期考核周期是几年？ 任期考核周期是2年。

9、何谓继续医学教育“四挂钩”？

与卫生技术人员年度考核、职称晋升、技术职务聘任和执业再注册挂钩。 10、我院继续医学教育学分是如何规定的？

继续医学教育对象每年都必须参加继续医学教育，继续医学教育实行年度和阶段相结合的学分制。每年学分不得少于25分，其中Ⅰ类学分不少于10分。任职期限内，平均每年取得的学分不得少于20分。Ⅰ类学分可以替代Ⅱ类学分，但Ⅱ类学分不能替代Ⅰ类学分。

11、继续医学教育年度考核时间范围是如何界定的？ 年度考核为每年的7月1日至次年的6月30日。 12、继续医学教育学分获得方式有哪些？

外出参会、授课，发表论文，科研立项、获奖，外出进修，出版著作、教材，发明专利，实用新型专利，参加在职学历（学位）教育，参加支农或援川、藏、疆、外，住院医师规范化培训，参加单位组织的继教活动等。

15、我院专门的教学主管部门设在哪个科？ 医务科科

18、我院市级重点、特色专科有哪些？

我院7个市级重点专科。主要有急诊科、肿瘤外科、结核科、精神卫生中心、放射治疗科，胸外科、肿瘤内科。