维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年６月第５卷第１７期 ・药物与临床・ 甘露醇和甘油果糖治疗急性脑血管患者肾损害的分析 余治平 ，张弘。 （１，沈阳医学院沈洲医院，辽宁沈阳 １１００３５；２，一汽总医院，吉林长春１３００００） 『摘要】目的：观察甘露醇和甘油果糖对急性脑血管病患者肾功能的影响。方法：将急性脑血管病患者１１４例分为三 组，Ａ组为单用甘露醇治疗组５１例；Ｂ组为甘露醇＋甘油果糖治疗组４０例；Ｃ组为单用甘油果糖治疗组２３例。疗程 为５～１５ ｄ，分别于入院第１、７、１４和２８天依据神经功能缺损分值的减少程度判断疗效。结果：入院第２周时三组脱 水治疗引起的少尿及肾功能异常的发生率比较，Ｂ组［５．００％（２／４０）］和Ｃ组［４，３５％（１／２３）】明显低于Ａ组［１５，６９％（８／５１）】 ｆＰ＜Ｏ．０５）。结论：急性脑血管病联合用药和单用甘油果糖脱水治疗具有疗效肯定和对肾损害小等优点。 『关键词１甘露醇；甘油果糖；急性脑血管病 『中图分类号】Ｒ７４３ 【文献标识码】Ｂ ［文章编号】１６７３—７２１０（２００８）０６（ｂ）一０７５—０２ 表１三组急性脑血管病患者神经功能缺损评分比较（ ）（分Ｊ 甘露醇为临床常用的渗透性脱水利尿药，有降低颅内 压、改善脑水肿及清除自由基的作用。甘露醇的脱水降颅内 压效果已得到普遍认可，其致急性肾功能损害的报道也日渐 增多．引起临床上的高度重视 。为此，我们通过单用甘露 醇，联合用甘露醇和甘油果糖，单用甘油果糖，比较三种方法 的疗效和毒副作用的发生率，在保证疗效的同时，从而为临 床治疗积累一些经验。 １资料与方法 １．１一般资料 毒副作用的发生率Ｂ组［５．００％（２／４０）】和Ｃ组［４．３５％（１／２３）】 明显低于Ａ组［１５，６９％（８／５１）】（Ｐ＜０．０５）。 ３讨论 叠 急性脑血管病颅内压升高压迫脑组织，是急性期患者死 亡的主要原因，因此及时有效的降低颅内压是急性脑血管患 者治疗的关键。甘露醇仍是目前临床常用的脱水剂，它经济， １１４例患者均为本院２００５年以来３年中临床治疗急性 脑血管病使用甘露醇及甘油果糖的住院患者。年龄４５～９２ 岁，平均（５６￣１０．１５）岁，其中，男性７１例，女性４３例。全部病 例符合中华医学会第四次全国脑血管病会议修订的诊断标 准ｔ３１，并经头颅ＣＴ和（或）ＭＲＩ证实，其中，脑出血６４例，脑梗 使用方便，但它常引起水电解质紊乱乃至肾功能损害。而有 死３８例，蛛网膜下腔出血１２例。均无肾病或心功能不全病 史，入院时血常规、血电解质、尿素氮（ＢＵＮ）和肌酐（Ｃｒ）均在 正常范围。 １．２方法 资料显示：①半量与全量甘露醇治疗具有相同的脱水作用； ②随着使用时间的延长及计量的增加反而降低治疗效果。甚 至加重脑水肿 。故除了尽量减少甘露醇的用量，严格控制 用药时间等措施之外，本文结果发现，采用不同方法进行脱 水治疗的三组患者在疗效方面无显著性差异。但联合用药组 和甘油果糖组在患者水电解质紊乱及尿常规、肾功能异常等 毒副作用的发生率却明显降低（Ｐ＜０．０５）。 关于甘露醇致急性肾损伤发生的机制目前尚不明确．文 献报道多倾向于：由于甘露醇快速滴注引起尿中溶质排泄增 加，从而刺激致密斑激发强烈的肾小管一肾小球反馈。导致入 随机分为Ａ组：用甘露醇治疗（５１例），给予２０％甘露醇 ２５０ ｍｌ快速静滴；Ｂ组：甘露醇＋甘油果糖治疗（４０例），将甘 露醇总用量的一半以甘油果糖代替。根据脑水肿程度，每６～ １２小时静滴１次。两种脱水剂每次用量均为２５０ ｍｌ。两种脱 水剂交替使用；Ｃ组：用甘油果糖治疗（２３例），给予甘油果糖 ２５０ ｍｌ静滴，根据脑水肿程度，每１２～２４小时静滴１次。所有 治疗疗程均为５～１５ ｄ，全部病例均按脑血管病进行常规治 疗。 １－３指标测定 球小动脉收缩，肾小球滤过率降低；同时大剂量甘露醇也可 引起肾小管细胞肿胀，空泡变性致肾小管闭塞引起渗透性肾 病１７］。急性脑血管病，颅内压的增高也累及丘脑下部及脑干． 造成植物神经功能紊乱，从而导致肾血管痉挛、肾缺血和肾 小球滤过低下。而随着年龄的增长及动脉硬化、高血压、糖尿 病的发生，亦常有不同程度的肾小动脉硬化。使肾功能逐渐 减退，当甘露醇进入肾小球的速度大于最大排泄速度时．即 发生甘露醇蓄积致甘露醇性肾病，致使尿常规及肾功能异常 改变。 密切观察患者的血压、脉搏、呼吸变化，分别于入院第 １、７、１４和２８天参照全国第四届脑血管病学术会议制定的 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 ，依据神经功 能缺损分值的减少程度来了解病情，判断疗效。用脱水剂治 疗期间每周２次测定尿常规、血电解质、血尿素氮（ＢＵＮ）和 肌酐（Ｃｒ），并记录２４ ｈ尿量。 ２结果 从临床观察到，单用甘露醇降颅内压的５１例患者中有 ８例（１５．６７％）在治疗第１～２周出现少尿，尿蛋白（＋～＋＋＋）。血 尿，ＢＵＮ或Ｃｒ增高及低钾，低钠等电解质紊乱。停用甘露醇 或改甘油果糖经积极综合治疗后以上各项指标多在１周内 恢复正常。由此说明，甘露醇所致肾功能不全是可逆的，预后 （下转第８１页） 三组患者不同时间点神经功能缺损评分比较。三组间其 神经功能缺损程度无显著差异（Ｐ＞０．０５）。见表１。 入院第２周时三组脱水所引起的少尿及肾功能异常等 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ中国医药导报７５ 维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年６月第５卷第１７期 ・药物与临床．・ 压未达到目标血压，即增加至１６０ ｍｇ／ｄ。 １－３观察指标 首先增加，比Ｂ２２微球蛋白敏感，这是由于肾小管对Ａ１２微 球蛋白的重吸收障碍先于Ｂ２２微球蛋白，尿Ａ１２微球蛋白 不受尿液酸碱度影响与其他低分子蛋白相比，是较好地反映 治疗前、治疗后每周测量血压１次，每次由同一人测 量坐位右上肢血压２次，取血压值相近的２次测量值的平 均值。治疗前、治疗８周后分别测定尿Ａ１２ＭＧ、血尿酸（ＵＡ）、 血尿素氮（ＢＵＮ）、血肌酐（Ｃｒ）；ＵＡ、ＢＵＮ及Ｃｒ测定用美国 ＢＥＣＫＭＡＮ公司生产的全自动生化仪，尿Ａ１２ＭＧ测定用放 射免疫法ｆ试剂盒由北京北方生物技术研究所提供）。 １．４统计学处理 计量资料数据均以（ ）表示，Ｐ＜Ｏ．０５为有统计学意义。 ２结果 肾小管受损的早期灵敏指标 ３１。 缬沙坦与氯沙坦属不同类沙坦，但两者临床药理作用及 药代动力学大体相似［４１，本研究中，氯沙坦５０ ｍｇ／ｄ或１００ ｍｇ／ｄ 与缬沙坦８０ ｍｇ／ｄ或１６ ｍｇ／ｄ对于老年高血压同样有效，两 药均可显著降低Ａ１２ＭＧ水平。这种肾脏保护效应是因为ＡＴ 受体拮抗后，醛固酮水平下降和选择性扩张肾小球出球小动 脉．导致肾小球毛细血管内压降低所致［５１。高血压患者有２５％ ３０％伴有高尿酸血症，且高尿酸血症是心脑血管疾病的独 ～立危险因素＿ｌ，ｑ。因此，抗高血压治疗不仅仅满足于降低血压， 与治疗前比较，两组治疗后２周的收缩压和舒张压均有 显著性降低（Ｐ＜０．０１），见表１。 表１两组药物治疗前后血压变化（ｍｍＨｇ）（ｉ ） 更重要的是阻断高血压综合征的自然病程，改善肾脏功能。 本研究表明，每天口服１次氯沙坦５０～１００ ｍｇ，在有效降低 血压的同时，可降低血尿酸。由于氯沙坦母体化合物比其他 血管紧张素受体拮抗剂对肾小管／氨交换部位有更强的亲和 力．故降低血尿酸作用是氯沙坦在血管紧张素受体拮抗剂中 独特的生化表现．这种作用只与氯沙坦本身有关，而不涉及 氯沙坦的代谢物Ｉｔ］。总之，氯沙坦和缬沙坦对老年高血压降压 疗效无明显差异，两药对肾功能均有保护作用，但由于氯沙 坦能够减少肾脏近曲小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排出， 故对于伴高尿酸血症患者应首选氯沙坦。 两组与治疗前比较， ０．Ｏ１ 【参考文献】 ［１］Ｗａｎｇ ＪＧ，Ｓｔａｅｓｅｎ ＪＡ，Ｆａｇａｒｄ ＲＨ，ｅｔ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ ａｎｄ ｕｒｉｃ ａｃｉｄ ｉｎ ｏｌｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ３讨论 ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００１，３７（４）：１０６９—１０７４． 高血压病可引起靶器官肾脏的损害，血尿素氮、肌酐反 映肾小球滤过功能，在肾小球受损早期或轻度损害时，血中 浓度仍可正常，因此不能作为肾脏早期损害的功能测定指 ［２］黄家麟，卢文．血、尿Ａ１微球蛋白测定对肾脏疾病的诊断价值［Ｊ］．中国 实用内科杂志，１９９９，１９（４）：１９９—２００． ［３］汪伟，陈家林，张爱萍．老年高血压患者血尿微球蛋白测定对肾脏损 害的诊断意义［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２００３，１１（５）：２６５—２６６． ［４］曾群英，麦炜颐，何清，等．两种ＡＴ１拮抗剂治疗轻中度原发性高血压 标。老年高血压造成肾功能受损，表现在肾小球滤过膜的生 理完整性遭到破坏，引起小分子量的蛋白滤出增加，同时肾 小管重吸收功能也受到一定损害，从而尿中微量蛋白排泄增 加ｌ ３ｌ。Ａ１２微球蛋白是由１６７个氨基酸组成，主要在淋巴细胞 和肝脏中产生，血Ａ１２微球蛋白比Ｂ２２微球蛋白大，更易受 肾小球滤过膜的影响。当肾小管受损时，尿中Ａ１２微球蛋白 的临床研究［Ｊ］．中国临床药理杂志，２００１，１７（３）：１８２—１８５． ［５］程远植，吴锡桂，熊辉．伊沙贝坦治疗轻中度原发性高血压疗效和安 全性的临床研究叨．高血压杂志，２００３，１１（１）：５１—５３． ［６］邓利芝，万新红，冯欣蘅，等．氯沙坦与吲达帕胺对老年高血压血尿酸 及Ｂ２２微球蛋白的影响叨．中国综合临床，２００５，２１（１）：３７—３９． （收稿日期：２００８—０３—２４） （上接第７５页） 好。目前所用的利尿剂均难以达到降颅压起效迅速并持久， １９９５，１５（５）：２８４． ［２］潘风武，刘永孝，王章代＿，Ｊ、剂量甘露醇脱水治疗脑卒中对肾功能的影 无反跳现象，在体内能迅速代谢而无毒性反应的条件。通过 临床观察，我们的体会是关键在于要依据颅内压情况选择用 药，颅内压高较重的患者可选用起效快的甘露醇，较轻者可 选用作用时间相对持久的甘油果糖；在选择用药时，一定要 注意不良反应，剂量不宜过大，在保证疗效的同时可适当延 响研究［Ｊ］．临床神经病学杂志，２００３，１６（２）：１２８． ［３］中华医学会神经科分会．脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经精神科杂 志．１９９６，２１（６）：３７９—３８０． ［４］全国第四届脑血管病学术会义．脑卒中患者临床功能缺损程度评分 标准［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３８２—３８３． ［５］狄晴天，徐俊，张颖冬，等．大剂量甘露醇对肾功能的影响［Ｊ］．临床神经 病学杂志，１９９８．１１（６）：３Ｏ． 长用药间隔时间；另一方面适当联合用药不仅可以有效降低 颅内压还能减少甘露醇的副作用。本资料结果显示，联合用 药和单用甘油果糖具有疗效肯定和副作用小等优点，值得基 层医院推广应用 ［６］徐优芬，李珲．不同剂量甘露醇治疗脑卒中对肾功能的影响［Ｊ］．中国神 经精神病杂志，１９９９，２５（６）：２６０． ［７］沈红．对静脉滴注甘露醇导致急性肾功能衰竭的探讨［Ｊ】．中国危重病 【参考资料】 ［１］沈群．甘露醇治疗脑出血肾损害４６例分析［Ｊ］．中国实用内科杂志， 急救医学，１９９５，７（１）：４５． （收稿日期：２００８—０３—１６） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾国医药写报８１