异基因造血干细胞移植后伴噬血现象分析

文章编号：1673-8640（2020）03-0251-05 中图分类号：R446.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2020.03.013

异基因造血干细胞移植后伴噬血现象分析

丁　静， 刘伟玲， 万理萍， 李　莉， 白　萍（上海市第一人民医院检验科，上海 200080）

摘要：目的 分析异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后伴噬血现象的特征。方法 选取上海市第一人民医院行allo-HSCT后出现噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的患者2例，讨论其可能的病因。结果 患者一入院诊断为免疫缺陷病，行allo-HSCT 13 d后粒系植入，血红蛋白、血小板始终偏低，凝血功能差，消化道出血，巨细胞病毒性肠炎，肺部感染，骨髓细胞形态学检查可见噬血现象。患者二入院诊断为急性单核细胞性白血病，行allo-HSCT 14 d后粒系植入，行allo-HSCT 42 d后三系降低，发热，铁蛋白高，骨髓细胞形态学检查可见噬血现象，嵌合率进行性降低。结论 allo-HSCT后伴噬血现象非常罕见，且进展迅速，预后不良，噬血现象常因感染所致。当行allo-HSCT后骨髓出现噬血现象时，应积极排查感染，检测原发病是否复发，同时应检测患者及其父母相关基因，尽早治疗，争取取得更好的预后。

关键词：异基因造血干细胞移植；噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；骨髓

Analysis on hemophagocytic phenomenon after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation DING Jing，LIU Weiling，WAN Liping，LI Li，BAI Ping. （Department of Clinical Laboratory，Shanghai General Hospital，Shanghai 200080，China）

Abstract：Objective To analyze the characteristics of hemophagocytic phenomenon after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（allo-HSCT）. Methods Two patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH） after allo-HSCT were enrolled from Shanghai General Hospital，and the possible causes were discussed. Results The admission diagnosis of case 1 was immunodeficiency disease，granulocyte implantation was found after allo-HSCT for 13 d，hemoglobin and platelet were low，and coagulation function was poor. Gastrointestinal bleeding，cytomegalovirus enteritis and lung infection appeared，and hemophagocytic cells were visible in bone marrow smear. The admission diagnosis of case 2 was acute monocytic leukemia，granulocyte implantation was found after allo-HSCT for 14 d，and peripheral blood cells continued to decrease after allo-HSCT for 42 d. Fever，high ferritin and hemophagocytic phenomenon were visible，and stem cell transplantation chimeric rate declined progressively. Conclusions The hemophagocytic phenomenon after allo-HSCT is very rare，the progress is rapid，the prognosis is poor，and the hemophagocytic phenomenon is often caused by infection. When hemophagocytic phenomenon occurs after hematopoietic stem cell transplantation，it should actively check infection，determine whether primary disease recurs，detect patient and parent related genes，and seek a early therapy and better prognosis as soon as possible.

Key words：Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation；Hemophagocytic lymphohistiocytosis；Bone marrow

随着血液学及相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术日趋成熟，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已成为一种治疗恶性血液病、实体瘤、遗传及自身免疫性疾病的

有效手段。allo-HSCT后感染、移植物抗宿主病、移植物被排斥、复发等情况均可导致患者死亡，有效预防、早期诊断、及时处理移植并发症是移植成功的关键所在。

噬血细胞性组织细胞增生是指淋巴结、

作者简介：丁 静，女，1989年生，学士，技师，主要从事血液病骨髓形态学及流式细胞学检测工作。通信作者：白 萍，E-mail：baipingxx@126.com。

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脾、骨髓等淋巴造血组织中巨噬细胞增生并吞噬血细胞（红细胞和/或白细胞、血小板等）的一种病理现象，常见于噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）。HLH的主要临床表现为发热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少，凝血障碍，骨髓、肝、脾、淋巴结组织中发现噬血现象，HLH病情凶险，病死率极高，临床少见。allo-HSCT后出现HLH更为罕见，本研究旨在对allo-HSCT后伴噬血现象进行分析。1 材料和方法1.1 研究对象

选取上海市第一人民医院行allo-HSCT后出现HLH的患者2例。

患者一，男，29岁，因“粒细胞、血小板减少，伴反复感染25年余，发作”入院。患者幼年起病，反复感染，伴自身免疫血小板减少及中性粒细胞减少，外周血B淋巴细胞缺乏，IgG、IgA缺乏；经免疫缺陷相关Panel基因检测，明确为CTLA4杂合突变；支气管扩张伴感染，巨细胞病毒性肠炎；脾脏切除术后。

患者二，女，24岁，因“确诊急性单核细胞性白血病17个月”入院。MICM[细胞形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecular biology）]分型结果显示，患者多次化疗后WT1仍为2.5%，具有移植指征。1.2 方法

对2例患者进行骨髓细胞形态学检查。采集2例患者新鲜骨髓液样本，进行骨髓涂片。采用珠海贝索生物技术有限公司刘氏染色试剂进行刘氏快速染色。将刘A染液滴加在骨髓涂片上，静置30～45 s，再滴加刘B染液，使其充分混合，静置60～90 s，用小水流洗去残余染液，风干，在显微镜下观察细胞分类情况。2 结果2.1 患者一

供者为女性，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合无关，体检合格，血型A型Rh+，患者血型O型Rh+，合并症指数2分（巨细胞病毒性肠炎，支气管扩张伴感染）。预处理：氟达拉滨+白消安。移植物抗宿

主病预防：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+麦考酚钠肠溶片+环孢素；泊沙康唑预防感染。

2018年8月15日回输造血干细胞196 mL（有核细胞10.93×108/kg，CD34+细胞4.48×106/kg），术前给予地塞米松预防输注反应，术中、术后无特殊不适。

回输造血干细胞后第2天出现腹泻加重，伴下消化道出血，排便10余次，伴肛周疼痛。第3天起先后给予利奈唑胺、替加环素、左氧氟沙星抗感染，并给予醋酸奥曲肽减少肠道分泌，同时给予重组人粒细胞刺激因子+重组人血小板生成素刺激骨髓造血。第9天粪便病毒全套检测结果提示，JC病毒（JC virus，JCV）、BK病毒（BK virus，BKV）、巨细胞病毒（cytomegaovirus，CMV）阳性，外周血巨细胞病毒DNA阳性（3 850拷贝/mL），考虑肠道巨细胞病毒感染，继续每天给予人免疫球蛋白增强免疫力，肠外营养支持治疗，同时加用万古霉素抗感染。第13天患者中性粒细胞>0.5×109/L，考虑粒系植入，患者仍有腹痛、腹泻症状，无皮疹，考虑不排除急性肠道排异可能。第14天加用甲泼尼龙琥珀酸钠、芦可替尼抗排异。第17天输注间充质细胞调节免疫。第15天骨髓涂片提示粒红两系增生，血小板少见，有噬血现象（图1）；纤维蛋白原0.40 g/L；白细胞介素10 82.60 pg/mL，白细胞介素6 27.70 pg/mL，肿瘤坏死因子α 19.40 pg/mL，白细胞介素1β<5.00 pg/mL，白细胞介素8 27.30 pg/mL，白细胞介素2受体2 147.00 U/mL；血细胞分析提示白细胞计数6.37×109/L，血红蛋白82.0 g/L，血小板计数7×109/L。

患者同时伴发热，血象两系以上减少，纤维蛋白原降低，凝血功能障碍，三酰甘油1.92 mmol/L，骨髓存在噬血现象，考虑HLH可能，患者合并严重肠道感染和肺部感染。处理：（1）继续给予磺胺甲噁唑联合左氧氟沙星、哌拉西林钠-他唑巴坦钠、膦甲酸钠抗感染，卡泊芬净抗真菌；（2）针对噬血现象，考虑给予地塞米松10 mgqd联合依托泊苷100 mg静脉滴注1 d，抑制巨噬细胞过度活化；（3）继续口服万古霉素治疗肠道菌群失调，输血支持治疗。第37天患者体温39 ℃，痰培养提示嗜麦芽

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窄食单胞菌及光滑假丝酵母菌感染，给予多种广谱抗菌药物及抗真菌、抗病毒药物，效果不佳，肺炎进展，并发呼吸衰竭，死亡。2.2 患者二

供者为患者母亲，47岁，HLA5/10相合，体检合格，血型B型，患者血型B型，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0分，合并症指数0分。预处理：克拉曲滨+阿糖胞苷+白消安。移植物抗宿主病预防：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+麦考酚钠肠溶片+环孢素+环磷酰胺；伐昔洛韦预防病毒感染，泊沙康唑预防真菌感染。

2018年7月9日上午回输脐血干细胞37.5 mL （男性，B型，HLA5/6相合，复苏后活力94.1%，有核细胞2.23×107/kg，CD34+细胞10.74×104/kg）；下午回输造血干细胞320 mL（有核细胞10.03×108/kg，CD34+细胞8.83×106/kg，CD3+细胞2.16×108/kg）；回输过程顺利。

预处理后出现骨髓抑制，粒细胞缺乏，感染性发热，先后给予亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺、头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染，并给予人免疫球蛋白增强免疫力，患者体温得到控制。第14天血细胞分析提示白细胞计数1.74×109/L，

中性粒细胞计数1.46×109/L，考虑粒系植入，患者无明显不适。第20天出现持续发热。第23天深静脉导管培养提示肺炎克雷伯菌感染，磁共振成像平扫示脾脏数枚异常信号，考虑感染可能；先后给予亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、卡泊芬净抗真菌，患者体温无明显下降；巨细胞病毒DNA阴性，EB病毒DNA阴性。第30天起改用口服伊曲康唑抗真菌，并加用醋酸泼尼松减轻炎症反应。第36天起给予两性霉素抗真菌，替加环素联合哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗细菌，患者体温逐渐下降至正常范围。第38天磁共振成像示上腹部异常信号增强，脾脏多发T2WI稍低信号影，肝脏T2WI信号普遍减低，疑为铁沉积；期间患者逐渐出现白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少情况。第42天复查骨髓涂片，见噬血细胞（图2）。第44天血细胞分析提示白细胞计数0.1×109/L ，血红蛋白56 g/L， 血小板计数8×109/L，铁蛋白>1 650 μg/L， 三酰甘油4.44 mmol/L，纤维蛋白原2.1 g/L。 第49天白细胞介素10 32.5 pg/mL，白细胞介素6 28.8 pg/mL，肿瘤坏死因子α 16.3 pg/mL， 白细胞介素1β <5.00 pg/mL，白细胞介素 8 22.7 pg/mL，白细胞介素2受体3 588.00 U/mL。

（a）（b）

注：（a）噬血组织细胞吞噬晚幼红细胞、成熟红细胞、血小板；（b）噬血组织细胞吞噬血小板、大量晚幼红细胞

图1　患者一骨髓涂片

患者血象进行性减少，前期有发热，铁蛋白增高，不排除HLH可能。短串联重复序列检查提示，供者细胞下降至62%，考虑移植物排斥。

第49天患者造血无恢复，复查骨髓嵌合度，下降至18.6%，建议患者考虑二次移植，患者表示拒绝，要求出院。

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（a）

注：（a）（b）噬血组织细胞吞噬中性分叶核粒细胞、成熟红细胞、血小板

（b）

图2　患者二骨髓涂片

3 讨论

HLH是由于淋巴细胞、组织细胞大量增生，分泌大量细胞因子导致的一种过度炎症反应。根据发病原因，HLH可分为遗传性HLH和获得性HLH。遗传性HLH包括家族性HLH和遗传性免疫缺陷相关HLH。家族性HLH是一种常染色体隐性遗传病，可影响穿孔素介导细胞毒性作用，引起免疫调节功能缺陷，细胞毒性T细胞中的颗粒酶无法进入靶细胞，对靶细胞的杀灭作用减弱，机体内抗原物质无法被及时清除，抗原物质持续刺激T细胞和自然杀伤细胞，抗原特异性T细胞大量增多，进而使细胞毒性T细胞活化，并产生大量干扰素γ[1]，刺激巨噬细胞活化，增生失控，吞噬血细胞，分泌大量细胞因子，形成细胞因子风暴[2]。获得性HLH是一种由免疫系统异常活化所引起的反应性疾病。儿童多继发于感染和免疫性疾病，成人多见于恶性淋巴瘤、感染及自身免疫性疾病。感染相关HLH的产生机制可能与辅助T细胞1与辅助T细胞2失衡有关[3]，成熟的辅助T细胞1主要分泌干扰素γ、白细胞介素2、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子和肿瘤坏死因子α。辅助T细胞2主要分泌白细胞介素4、白细胞介素5、白细胞介素6、白细胞介素10。辅助T细胞1过度活化，产生大量细胞因子，直接损伤靶器官，并可刺激细胞毒性T细胞和巨噬细胞活化，造成细胞损伤。

国际组织细胞协会制定的HLH-2004方案[4]

曾被广泛采用，2009年美国血液病学会在HLH-2004方案的基础上作了一定修改[5]。进一步将

HLH的诊断标准定为：（1）分子遗传学诊断符合噬血细胞综合征或X-连锁淋巴组织增生综合征；（2）发热、脾大、血细胞减少（外周血两系及以上减少）、有肝炎表现，至少符合3项；（3）骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象，铁蛋白升高，可溶性白细胞介素2受体水平升高，自然杀伤细胞活性下降或自然杀伤细胞缺失，至少符合3项；（4）高脂血症、低纤维蛋白原血症、低钠血症。ZHANG等[6]的研究结果表明，铁蛋白和可溶性白细胞介素2受体对HLH的诊断价值较高，血清铁蛋白>10 000 ng/mL对HLH的诊断，尤其对儿童HLH的诊断具有较高敏感性和特异性。SCHRAM等[7]认为成人血清铁蛋白水平升高可见于肝功能损伤、感染、血液病、风湿免疫病、铁过载等多种情况，特异性不高。在TABATA等[8]对110例成人患者的研究中，可溶性白细胞介素2受体≥5 000 U/mL对HLH诊断的敏感性为90%，特异性为77%。噬血现象虽然对HLH诊断具有重要意义，但仅有少数患者在疾病早期有噬血现象，其诊断敏感性为76.7%，特异性为77.8%[9]。

目前，对于HLH的治疗主要根据HLH-2004方案实施[4]。第1～8周诱导治疗，基本方案为足叶乙甙+地塞米松+环孢素，诱导治疗结束后进行维持治疗，症状严重者可进行血浆置换。WANG等[10]在HLH-2004方案的基础上作了进一步改进，采用了大剂量甲泼尼龙联合氟达拉滨的治疗方案，来抑制淋巴细胞活性，避免巨噬细胞和细胞毒性T细胞活化，该治疗方案可在短

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期内控制细胞因子风暴。

本研究患者一原发病为原发性免疫缺陷病，机体免疫功能紊乱和免疫功能低下并存，极易合并感染。allo-HSCT是其唯一的治疗手段，但该患者幼年起病，病程长，既往有反复感染发作史，细菌、真菌、病毒多种病原体定植肺部和肠道，给移植感染控制带来不利影响。该患者既往有巨细胞病毒性肠炎病史，多次病毒检测结果阳性，抗病毒治疗效果不佳，导致营养摄入障碍及慢性消耗性疾病发生。肠菌易位也是导致肺部感染加重、进展的重要诱因。另外，由于该患者持续处于免疫功能低下的状态，激素应用，肺部感染加重，呼吸衰竭，心力衰竭，最终死亡。在感染未能有效控制的基础上，合并HLH，导致骨髓血小板植入延迟，凝血功能障碍，引起反复消化道出血，也是导致患者死亡的一个重要因素。HLH释放大量细胞因子，加之大量激活的细胞毒性T细胞和巨噬细胞，直接损伤器官，使患者短期内出现多脏器衰竭。

本研究患者二为半相合移植，供者、受者之间HLA差异大，宿主抗移植物反应和移植物抗宿主病均较重，造血重建、免疫重建困难大，感染发生率高，故预处理剂量大，免疫抑制作用强，在此状态下一旦发生感染，机体免疫系统无法及时清除抗原物质，造成T细胞和自然杀伤细胞持续刺激，细胞毒性T细胞产生大量干扰素γ，进而刺激巨噬细胞分泌大量细胞因子，瀑布式增加细胞因子直接损伤器官的风险。另外，辅助T细胞1分泌的干扰素γ、白细胞介素1及肿瘤坏死因子α均具有造血祖细胞抑制作用，也是该患者移植物被排斥的主要原因之一[11]。

造血干细胞移植后出现噬血现象的研究报道极少，周葭蕤等[12]

曾报道2例allo-HSCT后并发反应性HLH的患者，这2例患者具有发热、外周血细胞减少、骨髓可见噬血细胞、高脂血症、高铁蛋白、脾大等HLH相关表现，且治疗全程病原学检测结果均为阴性，抗感染治疗无效，获益于大剂量糖皮质激素治疗，值得借鉴。

allo-HSCT后伴噬血现象非常罕见，且进展迅速，预后不良，噬血现象常因感染所致。因此，当患者接受造血干细胞移植后，应积极监

测其免疫功能，复查骨髓时应留意噬血现象，结合HLH诊断标准，及时报告临床，尽早干预高细胞因子血症，减轻其对机体的伤害。另外，应积极排查感染，检测原发病是否复发，同时应检测患者及其父母相关基因，尽早治疗，争取取得更好的预后。

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发反应性噬血细胞性淋巴组织增生症2例并文献复习[J]. 临床血液学杂志，2011，24（1）：6-8.

（收稿日期：2019-03-12）

（本文编辑：董悦颖）