危险废物经营许可证申请表

一、单位及项目情况

企业名称: 法人代表： 性别： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性别： 申请单位 电话: 传真： 手机: 注册资金: 固定资产投资（百万）： 管理人员和工人人数 领导人员 高 工 工程师 技术人员 操作工 经营 地址: 市 县（区) 镇 街 号 设施 地点 邮编： 新领证 □ 续证 □ 重新申领 □ (重新申请原因：1.增加危险废物类别 □ 3.新建申请改变危险废物经营方式 □ 2。类型 或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □ 4。经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上 □ ） 项目（设施）建设日期: 项目（设施）运行日期： 二、地表水及地下水功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况,其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。

四、厂房面积：(单位：m2)

库房 总面积 办公楼 (车间) 填埋场 焚烧厂 预处 综合 车库 绿化 面积 理厂 利用厂 五、设施所在地的地质结构

六、拟接受的危险废物特性分析和描述：

编号 废物 名称 废物来源 常见危害成 危险 物理、 鉴别标准 和方法 分及其比例 特性 化学性质 七、危险废物运输过程中事故应急计划和措施

1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证） 2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施 八、危险废物处理工艺 1、处理工艺流程 2、主要设备 名 称 编 号 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 3、所能处理危险废物的名称、类别和特性 废物名称 常见危害成分 及其比例 危险特性 物理、化学性质 4、处理过程中防止二次污染的主要措施 九、危险废物处置工艺 1、处置工艺流程 2、主要设备 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 常见危害成分或 3、所能处置危险废物的名称、类别和特性 编号

废物名称 废物名称及其比例 危险特性 物理、化学性质 4、处置过程中防止二次污染的主要措施

填 表 说 明

1、申请领取广东省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写此“申请表\"，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。

2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。 3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章. 4、填表说明：

项目（设施)建设日期:填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。

项目（设施）运行日期:填写项目（设施）建成运行第一天。

危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称.

经营方式：包括收集、贮存、处理、处置.

收集,是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集中的活动。 贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前，将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批放置重量超过 5000千克或者放置时间超过90个工作日的活动。贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。

处理，是指危险废物经营单位对危险废物中有用物质进行回收的活动。

处置,是指危险废物经营单位将危险废物焚烧、煅烧、熔融、烧结、裂解、中和、消毒、蒸馏、萃取、沉淀、过滤、拆解以及用其他改变危险废物物理、化学、生物特性的方法，达到减少危险废物数量、缩小危险废物体积、减少或者消除其危险成份的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的场所或者设施并不再回取的活动.

地表水及地下水功能和监测本底:填写环评有关数据,利用企业未做监测的可不填。 拟接受的危险废物特性分析和描述：“编号”指危险废物名录中的类别编号。 危险废物名称：按国家危险废物名录对应表填写。

危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。 废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位，说明单位所在地的详细地址和

邮编。

鉴别标准与方法:填写标准号和鉴别方法。

设施所在地的地质结构:安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填.

运输工具和运输人员情况：运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况.

危险废物运输过程中事故应急计划主要措施:包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。

利用工艺流程：绘制流程图并附说明.利用过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等,再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。

处置工艺流程：绘制流程图并附说明.处置过程中防止二次污染的主要措施:对二次污染物产生情况进行分析，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。

附件2

《危险废物经营许可证管理办法》第五条规定

的许可条件证明材料说明

有关条件证明材料说明如下：

一、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称,并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员.证明材料主要包括:

1．环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。

2．技术人员具有3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。

3．技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。

4．其他相关证明材料。 二、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。证明材料主要包括：

1．交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证的复印件。 2．危险废物运输车辆运营证、危险货物运输驾驶员证和押运员证的复印件。

3．无危险货物运输资质的申请单位应提供与拥有相关危险货物运输资质的单位签订的运输协议（或合同)的复印件，并同时提供上述证明材料。

4．其他相关证明材料。

三、有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具,中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备。证明材料主要包括:

1．包装工具照片或图样及文字说明。

2．中转和临时存放设施、设备以及贮存设施、设备的照片、设计文件及文字说明、施工报告等.

3．贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件的复印件。 4．中转和临时存放设施、设备以及贮存设施的名称、贮存能力、数量、贮存危险废物的种类、其他技术参数.

5．其他相关证明材料。

四、有符合国家或者省、自治区、直辖市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施。证明材料主要包括:

1．《企业法人营业执照》和《组织机构代码证》复印件。 2．关于选址符合《危险废物焚烧污染控制标准》、《危险废物填埋污染控制标准》等相关标准的材料。

3．厂区平面布置图（应绘出:设施法定边界；进货和出货装置的地点；各危险废物处置设施、贮存设施、配套污染防治设施以及事故应急池、雨水收集池的位置、排污口位置、地下水监测井的位置等）。危险废物经营单位应确保有足够道路空间,以保障在紧急状态下，相关的救援人员、消防、泄漏控制、去污设备通行无阻。

4．处置设施、设备，以及配套污染防治设施的设计文件及文字说明。对于填埋设施，应当提供有关施工质量保证书、施工和监理情况的报告；以及地下水监测井设计方案的依据（如地下水的流向和速率等）.

5．现有危险废物焚烧炉，应提供论证其符合《危险废物焚烧污染控制标准》(GB 18484）关于焚烧炉的技术性能指标（包括焚烧炉温度、烟气停留时间、燃烧效率、焚毁去除率、焚烧残渣的热灼减率等）、焚烧炉出口烟气中的氧气含量等的证明材料。

6．新建危险废物焚烧炉，应提供试焚烧方案及期限（一般不得超过一年）。

7．分析实验仪器的名称、照片或图纸、文字说明、用途以及所能分析和监测的项目。 8．有关应急装备、设施和器材的清单，包括种类、名称、数量、存放位置、规格、性能、用途和用法等信息。

9．经营易燃易爆化学品废物的，需提供消防部门的证明材料。 10．经营剧毒化学品废物的,需提供公安部门的证明材料。

11．经营危险化学品废物的，需提供经营安全生产评估报告及备案的证明材料. 12．建设项目工程质量、消防和安全验收的相关证明材料。 13．其他相关证明材料。

五、有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺。证明材料主要包括： 1．详细描述危险废物预处理和处置工艺及操作要求. 、

2．危险废物预处理和处置主要设备的名称、规格型号、设计能力、数量、其他技术参数。

3．危险废物预处理和处置主要设备所能预处理和处置的废物名称、类别、形态和危险特性。

4．其他相关证明材料。

六、有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施。证明材料主要包括：

1．废物分析方案/制度。分析废物的目的是确保持证单位仅接收许可经营的危险废物，从而确保危险废物得到正确的贮存或处置.废物分析方案/制度至少应包含以下内容：(1）持证单位如何了解所接收的危险废物与危险废物转移联单所列危险废物相一致；(2）对各危险废物拟分析的参数/成分及理由；（3）拟采用的取样方法;（4）拟采用的分析测试方法；（5)重复测试的频率；（6）每批废物的接收标准和拒绝标准.

2．安保措施。危险废物经营单位应当防止无关人员进入厂区，特别是危险废物利用处置区。比如:控制进入危险废物贮存、处置设施的安全措施。如设置24小时监控系统，对进出危险废物贮存、处置设施进行不间断监控，防止危险废物流失；或在危险废物贮存、处置设施周围设置人工或天然的障碍物(如栅栏），控制出入;在设施的入口处设置中英文标示“危:险－非授权人员不得进入\"（Danger-Unauthorized Personnel Keep Out）等等。

3．内部监督管理措施和制度。为及时纠正问题防止危害环境和人体健康，危险废物经营单位应当制定检查方案,针对可能导致危险废物组分泄漏到环境中，以及对人体健康造成威胁的设备故障和老化，操作错误，有意或无意的危险废物溢出、泄漏等情况，以及预防、侦测或应对有关环境或人体健康威胁的重要设施和设备(如监测设备、安全及应急设备、保安设施、操作设备(如泵）等)进行检查。检查方案应当包括拟检查的问题类型及检查频率。如：对危险废物装卸区等易发生泄漏的区域是否存在泄漏，焚烧炉及附属设备(如泵、阀门、传送设施、管道）是否存在泄漏和无组织排放（可肉眼观察)等每天至少检查一次。对防火通道是否畅通,去污设备是否充足等每周至少检查一次等等。

4．意外突发事故应急救援措施及相关设备。可参见《危险废物经营单位编制应急预案指南》(原国家环境保护总局公告2007年第48号）.

5．关于易燃性、反应性和不相容废物的特别防范措施。危险废物经营单位应当采取特别措施，防范易燃性、反应性和不相容废物的安全风险。比如：关于确保这些废物远离火源和反应源的措施.在贮存处理易燃、反应性或不相容废物的场所设置“禁止吸烟（No Smoking）”的标识.设置隔离的吸烟区域。防止将彼此或与贮存设施或设备起剧烈反应（如

起火，爆炸、释放有毒粉尘、气体或烟气)的不相容废物混合贮存的措施.

6．有关预防风险的措施（包括相关应对程序和硬件设施）.如：在危险废物装卸操作时预防风险的措施（如特殊的叉车)。防止危险废物处理区域的废水流入其他区域或环境中，以及防止雨水侵入危险废物处理区域的措施（如排水沟或阻水堤）。防止污染水源的措施.降低设备故障或断电影响的措施。防止人体不适当暴露于危险废物的措施(如防护服、呼吸器、防毒面具、防毒口罩、安全帽、防酸碱手套及长统靴等).

7．人员培训制度。危险废物经营单位应当清晰描述涉及危险废物管理的每个岗位的职责，并依此制定各个岗位从业人员的培训计划，培训计划应当包括针对该岗位的危险废物管理程序和应急预案的实施等。培训可分为课堂培训和现场操作培训。

应急培训应当使得受训人员能够有效地应对紧急状态。这要求受训人员熟悉：1）应急程序、应急设备、应急系统，包括使用、检查、修理和更换设施内应急及监测设备的程序；2）自动进料切断系统的主要参数；3）通讯联络或警报系统；4）火灾或爆炸的应对；5）地表水污染事件的应对等。

8．环境监测制度。危险废物经营单位应当制定环境监测方案，对废水处理、大气污染物排放、噪声、地下水等定期监测。环境监测方案应确定监测指标和频率。危险废物经营单位自行监测的，还应当制定监测仪器的维护和标定方案，定期维护，标定并记录结果。

9．新产生危险废物的管理计划。

10．发生意外突发事件或正常操作下，造成土壤等环境污染时消除污染的保障措施。 七、以填埋方式处置危险废物的，需提交关于依法取得填埋场所的土地使用权.证明材料主要包括：

1．建设用地规划许可证的复印件。 2．建设用地厂区用地界限图的复印件。

3．地方人民政府颁发的土地权利证书的复印件。 4．其他相关证明材料。