单病种质量控制表单(完整版)

1、单病种急性心梗质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分 AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死 *第一诊断 （主要诊断） BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死 CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死 患者信息 第二诊断 （次要诊断） *住院号： *费用 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 *入院途径 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 支付方式 CC商业保险D自费E其他 *到院交通工具 发病时间：年月日时分 或本院转科时间：年月日时分 A救护车B出租车或自家车C其他交通工具 到达急诊科或门诊时间：年月日时分 *入院日期：年月日时分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分 诊疗时间 确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分 溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓 PCI开始时间：年月日时分未执行PCI PCI完成时间：年月日时分 PCI完成时间：年月日时分 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 过程质量 *出院日期：年月日时分 1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行 1.2阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分 1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分 2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否 2.2CDFA评价（首次） 2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米 AMI-2：实施左心室功能评价 2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否 2.2.5肺动脉收缩压：mmHg 2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行 2.3危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）

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A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁 C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa) E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级 G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBB I1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值：请输入数字 2.4危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！） A1分：年龄≥65岁 B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值：请输入数字 2.5NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组 AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－ Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHgAMI-3：再灌注时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑治疗（仅适用心肌梗死） 直接PTCA或支架置入术。 张溶栓治疗。 3.1.2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2）请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。 G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。 H近期（<3周）外科大手术。 I近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 于ST段抬高型Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主欢迎阅读

J曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他 3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：－－请选择－－ 医师主治医师副主任医师主任医师 3.1.4再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－ A全身情况B技术、设备C经济D知情同意 E医院管理系统（制度、流程）F其他（>30分钟） 3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－ A胸痛明显减轻，ST段显着回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落 AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1直接PCI的适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他 3.2.2补救性PCI－－请选择－－ A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。 B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他 3.2.3PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师 3.2.4主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师 3.2.5实施PCI情况－－请选择－－ 36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04,36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66，00.412支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.423支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.434支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 LMLM-LADLM-LCXLM-中间支 LCXRCALAD中间支 3.2.6PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因－－请选择－－ 全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他 欢迎阅读

3.2.7PCI与溶栓后并发症请选择 脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症 3.2.8心梗并发症治疗请选择 升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗 AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1医院自身原因－－请选择－－ A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他 3.3.2患者自身原因－－请选择－－ A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他 3.3.3实际转院时间年月日时分 （在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） 4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否 4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否 4.1.3住院后未使用A是B否 4.1.4阿斯匹林禁忌请选择 1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2或用氯吡格雷 4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否 4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否 4.3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.3.1住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否 4.3.2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择 A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHg C中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级) D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良G其他 4.3.3相对禁忌证为请选择 A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他 欢迎阅读

4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否 4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否 4.4.3住院后未使用A是B否 4.4.4ACEI的禁忌证请选择 AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L） C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等 4.5他汀类药物 4.5.1住院24小时内使用A是B否 4.5.2住院24小时之后使用：A是B否 4.5.3住院后未使用：A是B否 AMI-5：住院期5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否 间继续使用阿5.2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否 司匹林、β阻滞5.3β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否 剂、ACEI/ARB、5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否 他汀类药物有明示（无禁忌症者） AMI-6：出院后6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否 使用阿司匹ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是B否 7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是B否 7.3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择 A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有AMI-7：为患者提供健康教育 禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）； B方案(1)β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2)血压控制（Bloodpressurecontrol）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg； 6.2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是B否 6.4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否 6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是B否 林、β阻滞剂、6.3β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否 5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否 欢迎阅读

C方案(1)降低胆固醇（Cholesterollowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL； C方案(2)戒烟（Cigarettequiting）； D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%； D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品； E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）； E方案(2)健康教育（Education） 结果质量 8.1住院费用：总计住院费用：元药费：元 8.2住院天数住院天 8.3诊疗结果－－请选择－－ A痊愈B好转C无效D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂M其他 8.4患者出院时状态请选择 A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定 D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCIH择期CABGI其他状态 AMI-8：平均住8.5风险因素（既往史）请选择 院日/住院费A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 用 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院 欢迎阅读

E回家休养F其他

2、单病种心力衰竭质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 第二诊断 （次要诊断） *住院号： *费用 支付方式 *到院交通工具 诊 发病时间：年月日时分 疗 *入院日期：年月日 时 *出院日期：年月日 间 过 程 质 量 *第一诊断 （主要诊断） －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） AICD-10I05-I09，+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭 BICD-10I11-I13，+I50高血压病+心力衰竭 CICD-10I20-I25，+I50缺血性心脏病+心力衰竭 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 CC商业保险D自费E其他 *入院途径 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明 到达急诊科或门诊时间：年月日时分 或本院转科时间：年月日时分 心脏再同步化治疗：年月日时分（CRT） ICD的时间：年月日时分（埋藏式心率转复除颤器） 1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿A是B否 1.2CDFA评价（首次） 1.2.1LVEF测量值：%请输入数字 1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米请输入数字 1.2.3左室室壁瘤A是B否 HF-1：实施左心室功能评价 1.2.4肺动脉高压A是B否 1.2.5肺动脉收缩压：mmHg请输入数字 1.2.6评价时间－－请选择－－A入院48小时内B入院48小时后C未执行 1.3NYHA心功能分级－－请选择－－ Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状 1.46分钟步行试验－－请选择－－ 距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰 HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3） 2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

2.3延迟治疗原因－－请选择－－ A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 3.1ACE/ARB治疗禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4） AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L） C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他 3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 3.3延迟治疗原因－－请选择－－ A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5） A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级） D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 HF-4：到达医院后尽F末梢循环灌注不良G其他 早使用β-阻滞剂（有适4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－ 应症，若无副作用） A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他 4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 4.4延迟治疗原因－－请选择－－ A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 5.1适用－－请选择－－ A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰 D且LVEF＜44%的患者亦可应用E其他 HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰） 5.2主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6） A血肌酐浓度应在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下 B血钾低于5.1mmol/LC其他 5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 5.4延迟治疗原因－－请选择－－ A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾6.1利尿剂+钾剂A是B否 剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否 抗剂（有适应症，若无副作用）有明6.3β-阻滞剂A是B否 示 6.4醛固酮拮抗剂A是B否

HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾7.1利尿剂+钾剂A是B否 剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮7.2ACEI/ARB剂A是B否 抗剂（有适应症，若无副作用）有明7.3β-阻滞剂A是B否 示 7.4醛固酮拮抗剂A是B否 8.1心脏再同步化治疗（CRT）－－请选择－－ ALVEF≤35%，窦性节律 B左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）。 C在确认未执行后，可以直接进入HF-9 8.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－ A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）BHF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9） 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A） C非缺血性心脏病患者，LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B） 8.3患者获得（CRT）治疗日期 8.3.1编码－－请选择－－ ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D） ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P） 8.3.2患者实际获得治疗日期：年月日 8.3.3决定指症医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师 9.1入院评估内容有记录 1.正确评估患者心功能情况和自理程度 HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育 2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度 3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导 9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录

2.限盐、适量饮食、控制液体入量 3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染 9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导 2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生 9.4出院指导实施有记录 1.定期随诊和密切观察 2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用 3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化 结果质量 10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元 10.2住院天数住院天 10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡心源性死亡 10.4风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 HF-10：住院日/住院费用 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他

3、单病种肺炎质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 *第一诊断 （主要诊断） －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） AICD-10J13链球菌性肺炎 BICD-10J14流感嗜血杆菌性肺炎 CICD-10J15细菌性肺炎，不可归类在他处 DICD-10J18肺炎，病原体未特指 第二诊断 （次要诊断） *住院号： *费用 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 *入院途径 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 支付方式 CC商业保险D自费E其他 *到院交通工具 诊疗时间 A救护车B出租车或自家车C其他交通工具 *入院日期：年月日 *出院日期：年月日 到达急诊科或门诊时间：年月日时分 *或本院转科时间：年月日时分 过程质量 1.1重症肺炎诊断标准请选择 A意识障碍。B呼吸频率≥30次/min。 CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。 D动脉收缩压<90mmHg。D并发脓毒性休克。 EX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 CAP-1：判断是否符合入院标准 F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 1.2入ICU标准请选择 A收缩压≤90mmHg。B多叶肺炎。CPaO2/FiO2<250。 D需要进行机械通气。E脓毒性休克。 1.3严重度评估CURB－65评分请输入数字（A年龄>65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压<90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分） 1.4或严重指数PSI评分请输入数字 CAP-2：氧合评估 2.1动脉血气分析（PaO2）mmHg请输入数字未查 2.2指氧仪检查（SatO2）%请输入数字未查 2.3氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）未查

3.1首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择 A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本 C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本 E入院之前己经接受抗菌药物治疗E未查 3.2住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养 A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本 CAP-3：病源学诊断 C住ICU患者24小时以内采集“血”标本D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E未查 3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）－－请选择－－ A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时 B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时 D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 E其他F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4） 3.3.1检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查 4.1患者接受首剂抗菌药物治疗时间－－请选择－－ CAP-4：抗菌药物时机 A入院4h以内使用首剂抗菌药物B入院6h以内使用首剂抗菌药物 C入院8h以内使用首剂抗菌药物D入院之前己经使用了抗菌药物 4.1.1使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分 4.2使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－AimBivCgttDpo 5a重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。2.若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7。） 5a-1无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素） A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 CAP-5：起始抗菌药物选择 B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 C静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类 D厄他培南联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药 5a-2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌） A具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类

B具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类D其他抗菌药 5b非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。） 5b-1青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等） A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素 5b-2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等） A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类 Bβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类 C呼吸喹诺酮类 D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其他抗菌药 5b-3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等） A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类 C静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类 D头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药 5c目标抗感染药物的治疗选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。） 5c-1肺炎链球菌－－请选择－－ APSSP-首选青霉素BPISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林 CPRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素D其他 5c-2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择 A首选阿莫西林/克拉维酸B氨苄西林/舒巴坦C备选第2～3代头孢菌素 D新一代大环内酯类E其他 5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－请选择－－ A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素B备选第1～2代头孢菌素

5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－请选择－－ A首选万古霉素B或联合用利福平C其他 5c-5肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） A首选头孢他啶、头孢哌酮B替卡西林/克拉维酸C哌拉西林/三唑巴坦其他 5c-6肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南B其他 5c-7肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） A可首选头孢吡肟B其他 5c-8铜绿假单胞菌（轻度者）－－请选择－－ A首选头孢哌酮/舒巴坦B头孢他啶/头孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他 5c-9铜绿假单胞菌－－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗） A可选择第3代头孢菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡那D其他 5c-10B组链球菌请选择－－A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他 5c-11厌氧菌－－请选择－－ A首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨苄西林C其他 5c-12单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c-13嗜肺军团菌－－请选择－－A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他 5c-14百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体－－请选择－－A首选大环内酯类B其他 6.1初始治疗72小时后评价－－请选择－－ A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者 6.2重复病原学检查常见原因－－请选择－－ A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理 DCAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病 E其他原因和处理 6.3重复病原学检查 6.3.1病原学名称： 6.3.2选用抗感染药物名称：

7.1抗菌药物疗程（天数） CAP-7：抗菌药物疗程（天数） 7.1.1停用抗菌药（注射剂）日期年月日 7.1.2抗菌药物疗程天数请输入数字 7.1.3改用抗菌药（口服剂）日期年月日 7.1.4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字 CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导 CAP-9：符合出院标准及时出院 结果质量 8.1为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择 A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导 B为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导 9.1符合出院标准及时出院请选择 A体温正常超过24hB平静时心率≤100次/minC平静时呼吸≤24次/min D收缩压≥90mmHgE不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 F可以接受口服药物治疗G无精神障碍等情况 10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元 10.2住院天数住院天 10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡 10.4风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 CAP-10：住院日/住院费用 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他

4、单病种髋关节置换术质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 *第一诊断 （置换术适用病种与ICD-11编码） AM16.001原发性双侧髋关节病BM16.101原发性单侧髋关节病 CM16.201发育异常性双侧髋关节病DM16.302发育异常性单侧髋关节病 EM16.401创伤后双侧髋关节病FM16.501创伤后单侧髋关节病 GM16.601继发性双侧髋关节病HM16.602双侧髋关节骨性关节炎 IM16.701继发性单侧髋关节病JM16.901髋骨关节病 KT93.102陈旧性股骨颈骨折LS72.001股骨颈骨折 MS72.011股骨关节囊内骨折NS72.023股骨头骨骺滑脱 OS72.031股骨颈头下骨折 Hip髋-0.2：第一诊断AT84.001人工髋关节置换术后假体功能障碍 （翻修术适用病种与ICD-11编码） BT84.005人工髋关节置换术后髋臼松动CT84.006人工关节置换术后关节松动 DT84.007人工髋关节置换术后异位骨化ET84.010人工股骨头置换术后断裂 FT84.011人工股骨头置换术后髋臼磨损GT84.012人工股骨头置换术后假体松动 *住院号： *费用 *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 *入院途径 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 支付方式 CC商业保险D自费E其他 诊疗时间 发病日期：年月日 *手术日期：年月日 过程质量 1.1肢体功能评估 *入院日期：年月日 *出院日期：年月日 1.1.1右髋：Harris评分分请输入数字1.1.2左髋：Harris评分分请输入数字 1.2手术类型－－请选择－－ A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髋手术 Hip髋-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） 1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称－－请选择－－ A81.51003全髋关节置换术B81.52002髋臼置换术 C81.52003人工股骨头置换术D81.53002髋关节翻修术 1.4术者资质－－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师 1.5麻醉方式－－请选择－－连续硬膜外全身麻醉 1.6手术部位－－请选择－－左侧右侧双侧 1.7手术入路－－请选择－－前方入路前外侧入路后方入路 1.8假体类型－－请选择－－生物型混合型骨水泥其他 1.9假体生产厂家 1.9.1厂名：1.9.2产品编码：

1.10手术时间1.10.1手术起始(切皮)时间：年月日时分 1.10.2术终时间：年月日时分 2.1预防性抗菌药物的选择－－请选择－－ Hip髋-2：预防性抗菌药物应用时机 A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） Eβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）F其他 2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分 2.3使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－imivgttpo 2.4术中加用药－－请选择－－ A手术时间＞3h追加一次B术中出血量≥1500ml追加一次C术中未追加用药 2.5术后结束使用时间－－请选择－－ A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用 D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用 2.6术后3天之后继续使用的原因－－请选择－－ A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 3.1DVT的药物预防方案选择－－请选择－－ Hip髋-3：预防性抗凝药物应用时机 A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案 3.2应用时机－－请选择－－ A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用 E术后2天内使用F术后3天内使用 4.1单侧手术 Hip髋-4：输血量小于400ml 4.1.1术中输血量：ml请输入数字4.1.2术后输血量：ml请输入数字 4.2双侧手术 4.2.1术中输血量：ml请输入数字4.2.2术后输血量：ml请输入数字 4.3类别－－请选择－－A全血B成分血C血浆D自体血 Hip髋-5：术后专业康复治疗 Hip髋-6：内科原有疾病治疗 5.1康复治疗前评估－－请选择－－A不适宜康复治疗B适宜康复治疗 5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字 5.3手术后康复方式－－请选择－－A康复医师B康复护士CCPMD人工手法 6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病 6.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Hip髋-7：手术后出现并发症 8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便） 8.2术前一日健康教育请选择 A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等 B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 C对病人进行心理护理 8.3术后6h内健康教育请选择 A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 Hip髋-8：为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育 C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录 8.4术后6-12h健康教育请选择 A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录 C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育E抗凝药物用药指导 8.5术后一周内健康教育请选择 A按康复计划进行功能锻炼指导 B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等 8.6术后一周后健康教育请选择 A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教B预防中晚期并发症预防健康宣教 8.7出院前健康教育请选择 A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重 Hip髋-9：手术切口Ｉ甲 9.1手术切口愈合情况－－请选择－－ A手术切口Ｉ甲愈合B手术切口Ｉ乙愈合C手术切口Ｉ丙愈合D深部感染 10.1诊疗结果－－请选择－－A好转出院B转科治疗C死亡 Hip髋-10：住总住院天数请输入数字 院21天内出院 10.2出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗 D转入护理院E回家休养F其他 结果质量 Hip髋-11：平11.1总计住院费用元请输入数字 均住院日与费11.2其中：药费元请输入数字 7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他 7.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

用 11.3其中：关节假体费用元请输入数字 5、单病种膝关节置换术质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 Knee膝-0.1：第一诊AM17.001原发性双侧膝关节病BM17.101原发性单侧膝关节病 断（置换术适用病种与CM17.201创伤后双侧膝关节病DM17.301创伤后单侧膝关节病 ICD-11编码） EM17.401继发性双侧膝关节病FM17.402双侧膝关节骨性关节炎 GM17.501继发性单侧膝关节病HM17.503独眼征(膝CYCLOPS形成) IM17.901膝骨关节病JM17.902膝关节退行性病变 Knee膝-0.2：第一诊AT84.006人工关节置换术后关节松动 断（翻修术适用病种与BT84.008人工膝关节置换术后假体松动 ICD-11编码） *住院号： *费用 CT84.009人工膝关节置换术后假体功能障碍 *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 *入院途径 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 支付方式 CC商业保险D自费E其他 诊疗时间 发病日期：年月日 *手术日期：年月日 过程质量 *入院日期：年月日 *出院日期：年月日 1.1肢体功能评估1.1.1右膝：Harris评分分请输入数字 1.1.2左膝：Harris评分分请输入数字 1.2手术类型－－请选择－－ A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髋手术 1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称－－请选择－－ A81.54002膝关节三间室置换术B81.54004膝关节单间室置换术 Knee膝-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） C81.54005膝关节部分置换术D81.54007膝关节双间室置换术 E81.55001膝关节修正术 1.4术者资质－－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师 1.5麻醉方式－－请选择－－连续硬膜外全身麻醉 1.6手术部位－－请选择－－左侧右侧双侧 1.7止血带－－请选择－－一小时大于一小时放松半小时后再次使用 1.8假体类型－－请选择－－A固定平台B活动平台CPCL：保留DPCL：不保留 E股骨髓腔：封闭 Ｆ股骨髓腔：不封闭 1.9假体生产厂家厂名：产品编码： 1.10手术时间

1.10.1手术起始(切皮)时间：年月日时分 1.10.2术终时间：年月日时分 2.1预防性抗菌药物的选择－－请选择－－ A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） Eβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）F其他 2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分 2.3使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－imivgttpo 2.4术中加用药－－请选择－－ Knee膝-2：预A手术时间＞3h追加一次B术中出血量≥1500ml追加一次C术中未追加用药 防性抗菌药物应用时机 2.5术后结束使用时间－－请选择－－ A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用 D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用 2.6术后3天之后继续使用的原因－－请选择－－ A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 3.1DVT的药物预防方案选择－－请选择－－ Knee膝-3：预A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案 防性抗凝药物应用时机 3.2应用时机－－请选择－－ A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用 E术后2天内使用F术后3天内使用 4.1单侧手术 Knee膝-4：输4.1.1术中输血量：ml请输入数字4.1.2术后输血量：ml请输入数字 血量小于400ml 4.2双侧手术 4.2.1术中输血量：ml请输入数字4.2.2术后输血量：ml请输入数字 4.3类别－－请选择－－A全血B成分血C血浆D自体血 Knee膝-5：术5.1康复治疗前评估－－请选择－－A不适宜康复治疗B适宜康复治疗 后专业康复治疗 5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字 5.3手术后康复方式－－请选择－－A康复医师B康复护士CCPMD人工手法 Knee膝-6：内6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病 科原有疾病治疗 6.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Knee膝-7：手7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他 术后出现并发症 8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便） 8.2术前一日健康教育请选择 A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等 B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理 8.3术后6h内健康教育请选择 A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 Knee膝-8：为D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录 患者提供：髋与膝关节置换8.4术后6-12h健康教育请选择 A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 7.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡 术的健康教育 B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录 C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育E抗凝药物用药指导 8.5术后一周内健康教育请选择 A按康复计划进行功能锻炼指导 B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等 8.6术后一周后健康教育请选择 A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教B预防中晚期并发症预防健康宣教 8.7出院前健康教育请选择 A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重 Knee膝-9：手9.1手术切口愈合情况－－请选择－－ 术切口Ｉ甲 A手术切口Ｉ甲愈合B手术切口Ｉ乙愈合C手术切口Ｉ丙愈合D深部感染 10.1诊疗结果－－请选择－－A好转出院B转科治疗C死亡 Knee膝-10：住院21天内出院 总住院天数请输入数字 10.2出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗 D转入护理院E回家休养F其他 结果质量 Knee膝-11：11.1总计住院费用元请输入数字 平均住院日与费用 11.2其中：药费元请输入数字 11.3其中：关节假体费用元请输入数字

6、单病种脑梗死质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 *第一诊断 （主要诊断） －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） AICD-10I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 BICD-10I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 CICD-10I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 DICD-10I63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 EICD-10I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死 FICD-10I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 GICD-10I63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死 HICD-10I63.8其他脑梗死IICD-10I63.9未特指的脑梗死 第二诊断 （次要诊断） *住院号： *费用 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： *出生日期：年月日 A公费医疗B基本医疗保险 *入院途径 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 支付方式 CC商业保险D自费E其他 *到院交通工具 诊疗时间 A救护车B出租车或自家车C其他交通工具 到达急诊科或门诊时间：年月日时分 *入院日期：年月日时分 发病时间：年月日时分 或本院转入科时间：年月日时分 *出院日期：年月日 过程质量 1.1医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间：年月日时分 1.2神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值：分（评估值）请输入数字 入院后首次评估：分（评估值）请输入数字未检查：A是B否 STK-1：卒中接诊流程 1.3或选用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估：分（评估值）入院后首次评估：分（评估值）请输入数字未检查：A是B否 1.4头颅CT检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查 1.5临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查 1.6ECG检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查 STK-2：组织纤溶酶激活剂（t-PA）应用的评估 2.1发病→到达急诊“绿色通道”时间－－请选择－－ A发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于3小时 B发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于6小时 C发病（出现症状）－到达急诊就诊时间大于6小时D或发病时间不明 2.2适应证请选择

A年龄18-80岁B发病4.5h以内（rtPA）C或发病6h内（尿激酶） D脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重 E脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 F患者或家属签署知情同意书 2.3禁忌证请选择（若选择禁忌症，再点击2.7-E后，则直接进入STK-3） A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血B近3个月有头颅外伤史 C近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 D近2周内进行过大的外科手术E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 F近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 H体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 I已口服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） J血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L K血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>100mmhgL妊娠M不合作 2.4溶栓的评估结论（若选择E后，则直接进入STK-3） A对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 B发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 C发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。 D发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。 E有禁忌症时原因不适宜溶栓。 2.5溶栓药选择－－请选择－－Art-PAB尿激酶C其他 2.6实施溶栓（治疗性操作）时间年月日时分 A静脉途径B动脉途径 2.7溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因－－请选择－－ ACT扫描/报告延误BCT判读延误C药品供给延误 D服务流程延误E知情同意F其他原因延误 2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因A医院管理与支持系统的缺陷 B症状过于轻微或严重C患者本人或家属拒绝D其他原因 STK-3：房颤3.1患者有房颤史医师在病历中有明确的记录是否（若选择否，则直接进入STK-4） 3.2抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录是否

患者的抗凝治（若有禁忌症，则直接进入STK-4） 疗 3.3入院前在用抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他 3.4住院期间继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他 3.5出院时带药继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他 4.1治疗禁忌症（若有禁忌症，则直接进入STK-5）请选择 A年龄＞80岁BCT证据表明有颅内出血CCT发现大面积颅内梗死的早期征像 D卒中发作时出现癫痫发作E既往3月内曾患卒中或严重头部外伤 F积极降压治疗后高血压仍未控制 G发病时至前6个月内有显着的出血性疾病，或已有知出血体质 H3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病 STK-4：入院I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺 48小时内阿J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dlK血小板＜100000 4.2给予抗血栓治疗－－请选择－－ A24小时内给予抗血栓治疗B48小时内给予抗血栓治疗 C48小时之后给予抗血栓治疗（Ticlid） 4.3抗血栓治疗药物选择－－请选择－－ A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox） C华发林（香豆素）D氯吡格雷噻氯匹啶（Ticlid） E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他 5.1评估时间－－请选择－－ A入院前30天内已经做过血脂水平评估B入院后48小时内给予血脂水平评估 C入院后72小时内给予血脂水平评估D入院后72小时之后2给予血脂水平评估 STK-5：血脂水平评估 5.2血脂水平评估项目－－请选择－－ A总胆固醇B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血红蛋白（糖尿病患者） 5.3评价血脂结果－－请选择－－ A正常BLDL＞2.6mol/LC伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者 5.4降脂治疗－－请选择－－A不需要做降脂治疗B48小时内给予他汀类药 C72小时内给予他汀类药D72小时之后给予他汀类药E使用非他汀类药降脂治疗 6.1给予吞咽困难评价（若选“A”，则直接进入STK-7） STK-6：吞咽困难评价 A入院时正常进食与饮水B24小时内给予吞咽困难评价 C48小时内给予吞咽困难评价D48小时之后给予吞咽困难评价 6.2评价方法选择－－请选择－－A临床床旁检查B床旁吞咽评估 C床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）D减压吞水试验E简单的吞水试验 司匹林或氯吡LPT（INR）＞1.4或PT＞15或APTT＞40secM其他 咯雷治疗

FX线视频透视G食管镜双重对比H内窥镜检查I测压法J放射核素研究 K其他 6.3未进行吞咽困难评价－－请选择－－A症状缓解B患者禁食 C吞咽困难无法评价，昏迷D其他 7.1入院后病情判定－－请选择－－（若选“A”，则直接进入STK-8） A入院时下地行走B入院48小时内出院 C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走 STK-7：预防7.2预防DVT治疗时间－－请选择－－A不需要做预防DVT治疗B48小时内给予预防深静脉血栓（DVT） DVT治疗C72小时内预防DVT治疗D72小时之后预防DVT治疗 7.3预防性地给予药物治疗A普通肝素B低分子肝素C肝素类似药D血栓泵 7.4物理治疗－－请选择－－A血栓泵B弹力袜 7.5康复治疗－－请选择－－A肢体主动B被动活动 7.6其他（请注明） STK-8：出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷 8.1出院时带药选择－－请选择－－ A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox） C华发林（香豆素）D氯吡格雷E噻氯匹啶（Ticlid）F普通肝素Ⅳ G其他全量低分子肝素（重组水蛭素）H他汀类药I非他汀类药降脂治疗J其他 9.1卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发症） A追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息 B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等 C预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等 9.2接受戒烟建议/戒烟治疗－－请选择－－A入院前有吸烟史B在医嘱与病历记录中有戎STK-9：卒中健康教育 烟明示C在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明示D无吸烟史 9.3康复评价－－请选择－－A由康复医师/技师进行康复前评估B由临床医师进行康复前评估C有不适宜进行康复前评估原因D有下达康复诊疗的医嘱 9.4康复实施－－请选择－－A由康复医师/技师进行康复前评估B由护士施行康复练习C由家属、或陪护人员施行康复练习 9.5康复评价与实施时间－－请选择－－A入院时机体无功能障碍B24小时内给予康复评价与实施C48小时内给予康复评价与实施D72小时内给予康复评价与实施E72小时之后给予康复评价与实施 9.6未能进行康复原因－－请选择－－A医院无专业的康复医师、技师和设施器材 B临床医师认为不适宜进行康复的原因C患者、家属拒绝 STK-10：住院24小时内10.1评估时间－－请选择－－ A入院前30天内已经接受血管功能评价B入院后一周内给予血管功能评价 C入院后一周之后给予血管功能评价

接受血管功能10.2评价方法－－请选择－－ATCDBCTACMRAD其他 评价 结果质量 11.1住院费用：总计住院费用：元药费：元 11.2住院天数住院天 11.3诊疗结果－－请选择－－A痊愈B好转C无效D自动出 1.3.1出院时神经功能缺损NIHSS评估值：分请输入数字 11.3.2或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值：分请输入数字 111.4介入患者－－请选择－－（若是实施介入诊疗的患者，则须填写此项） AICD-9-CM-3：00.61BICD-9-CM-3：00.62CICD-9-CM-3：00.63 DICD-9-CM-3：00.64EICD-9-CM-3：00.65 11.4.1患者实际获得治疗日期年月日 11.4.2决定指症医师11.4.3操作医师 11.5风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 STK-11：平I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 11.6出院时去向－－请选择－－ A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院 E回家休养F其他 11.7Essen卒中危险评分分值请输入数字（以下所示分值相加即为评估值。低危0-2分；高危3-6分；极高危7-9分。Essen卒中危险评分：危险因素或疾病分值 年龄小于65岁＝0分；年龄65-75岁＝1分；年龄大于75岁＝2分；高血压＝1分； 糖尿病＝1分；既往心肌梗死＝1分；其他心血管疾病（除外心肌梗死或心房颤动）＝1分；周围血管病＝1分；吸烟＝1分；除本次事件之外的TIA或缺血性卒中＝1分） 均住院日与费K血液病L严重心律失常 用

7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息 ◆姓名： ◆费用 支付方式 诊疗时间 ◆住院号： A公费医疗B基本医疗保险 CC商业保险D自费E其他 出生日期◆：年月日 ◆入院 途径 A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 发病日期：年月日 入院日期：年月日◆ 手术起始时间：年月日时分◆ 手术终止时间：年月日时分◆ ○单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:06.2 ○膝半月板切除术ICD-9-CM-3:80.6， ○经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3:68.3， 出院日期：年月日◆ 手术名称 与 ICD-9-CM-3编码 ○剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0，74.1，74.2 ○腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3:53.0，53.1 ○阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0 ○腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 ○闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00至35.04， ○动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1 ○足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11至81.18 ○其它颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24 ○椎间盘切除术或破坏术ICD9-CM-3：80.50 过程质量 抗菌 药物 选择◆ A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素） C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） Fβ-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等） G其他H不使用抗生素 选用其他 A在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者

抗菌药物 的因素： B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程中 C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症 D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染 E其他 手术前抗菌药物进入体内时间（计算以麻醉记录单时间为准）◆ 使用首次抗菌药物治疗途径◆ 手术时间◆ A≤3小时B≥3小时 A手术切皮前30min；B手术切片前1h C手术切皮前1.5h；D手术切皮前2h； AimBivCivgttDp.o 术中出血量◆ A≤1500mlB≥1500ml 术中追加用药◆ 术后预防性抗菌 药结束使用时间 ◆ 术后72小时之后继续使用原因 A术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药 A术后24小时内结束使用；B术后48小时内结束使用； C术后72小时内结束使用；D术后96小时内结束使用； E术后120小时内结束使用；F术后120小时后继续使用； A在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素 B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者 E病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因 手术野皮肤 准备方式◆ 手术切口 愈合情况◆ 结果质量 疗效◆ A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂 E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野准备G其他方式 AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合 DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合D深部感染 A住院B转科C死亡D自动出院 住院天数◆：_______天 住院费用◆ 总计住院费__________元药费________元手术费_________元