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专利名称 专 利 （申请）号 单位名称 授权公告日 申 个 人 身份证号码 姓 名 请 联 系 联 系 人 电 话 人 联 系 地 址 填 申请资助金额 大写金额： 万 仟 佰 （元） 小写金额： （元） 写 收款单位（个人）银行户名 开户银行 开户银行账号 栏 申 请 人 申报单位（个人）声明 我单位（个人）自愿申报专利专项资金，所提交申报材料的各项内容均真实、有效、合法。如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果。 申报单位（个人）盖章（签名） 年 月 日 经办人（签字） 审批（签字） 单位盖章 年 月 日 经办人（签字） 审批（签字） 单位盖章 年 月 日 安徽省知识产权局制表
市专利管理机关 省 知 识 产 权 局
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