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济南市儿童医院
非手术科室的支撑材料
1号盒：医院文件（40页册,80页宽盒）
目录
医院制度、工作流程、应急预案（单独书目，单独存放）
医院各类文件及通知
医院的年度计划及发展规划
医院制定的岗位职责、岗位说明书
2号盒：科室文件（60页册+盒）
目录
科室介绍
科室组织管理架构图（下发模板）
科主任、护士长的聘任文件
学科带头人及业务骨干简介（医疗副高以上，护理中级及以上）、社会兼职复印件
科室排班表（自2014.01起）
科室业务特色、特殊诊疗技术简介
科室设备一览表（下发模板）
科室工作计划、总结（2013-2014的季度、半年及年度总结和计划，2014年上半年的总结需要使用质量管理工具进行分析和总结）
各种市级及以上荣誉一览表、证书复印件、重点学科、重点专科证书复印件（要由科教科复印后提供给科室）
卫生支农人员资料（科教科、任务表、照片等资料）
3号盒：依法执业管理（60页册+盒）
目录
科室人员一览表（下发模板）
医师资格证、执业资格证、任职资格证书、各类资质证明（包括授权文件）
科室开展诊疗项目一览表（下发模板）
紧急状态人力资源的调配方案（根据医院相关文件自行准备）
科室医师抗菌药物使用权限一览表（9月份医院红头文，已经下发）
科室输血分级管理权限一览表（医务科待发）
科室病情评估权限一览表（医务科待发）
科室医师毒麻与一类精神类药物使用权限一览表
4号盒：科室制度与职责（40页册+盒）
目录
科室工作制度、流程
科室应急预案
5号盒：医疗质量管理与持续改进（原有80页册+盒）
目录
院科两级的质量管理体系（院级已发放，科室见模板）
院科两级的质量管理方案
医院下发的质量控制指标体系（质量控制指标及考核标准）
科室质量与安全管理小组名单（3-5人）、职责与分工
质量小组的工作记录（按照医院原有质量控制表进行质量控制记录，8月份以后要按照医务科下发新表格进行填写，还在制定中）
反映科室质量持续改进的记录表单（包括专项检查记录表及定期评价记录表，根据医务科要求）
质量控制信息反馈的记录表（信息科、院感、抗菌药物、特殊耐药菌预警表等相关科室提供的信息反馈简报等）
抗菌药物合理应用管理（相关培训、提供个人学习记录）
病案质量管理（需要提供病案室的检查记录及反馈）
6号盒：医疗不良安全事件管理（60页册+盒）
目录
医疗安全（不良）事件报告制度
医疗不良安全事件上报表
医疗安全（不良）事件报告培训
XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）
7号盒：科室培训及技能考核（60页册+盒）
目录
科室举办继续教育相关档案（提供继续教育项目的备案表、审批文件、评审周期内学习班通知、日程表、讲义、学员签到表、试卷、总结、照片等文档）
科室人员参加继续教育证明资料（参加省级以上会议/学习班通知、讲义、学分证书复印件、照片等）
住院医师规范化培训记录（住院医师轮转表、个人规范化培训手册、书写大病历等资料）
院科两级“三基”培训资料及考核记录（医院下发的2014年培训计划，科室培训（包括技能培训及考核）的计划、讲课目录、签到表、考核文档（试卷、成绩单）、课件、阶段性培训总结（要求科室每周进行一次业务培训或操作培训，至少每月一次结合当月培训内容进行理论或操作考试）
各类技术比赛、比武获奖证书复印件
8号盒：临床路径管理（60页册+盒）
目录
临床路径的管理制度及实施方案、流程（红头文件）
科室实施临床路径的承诺书
科室内纳入临床路径管理疾病目录单
科室临床路径记录本
临床路径表单（医师版及患者版）
临床路径的统计分析资料（每月上报医务科，每季度一次进行分析总结）
9号盒：单病种管理（60页册+盒）
目录
单病种管理制度及流程（医务科已经在医院网内共享）
单病种目录
单病种的质量控制指标
单病种登记本（见共享）
单病种上报表
单病种过程质量统计分析（医务科要求每月上报，每季度分析）
10号盒：会诊及病历讨论记录（60页册+盒）
目录
医院下发的会诊制度及相关流程（多学科诊疗文件即将下发）
疑难/危重/死亡/多学科病例讨论制度及相关流程
医院会诊记录本
疑难/危重/死亡病例讨论记录本
5岁以下儿童放弃治疗登记本
死亡病例登记本
危重病人抢救登记表
XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（模板二）
XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）（模板三）
11号盒：危急值管理（60页册+盒）
目录
医院下发的危急值管理制度、报告流程图
危急值培训资料（院科两级）
科室内危急值报告登记本
12号盒：入院超过30天管理（60页册+盒）
目录
医院关于住院时间超过30天病人管理规定（红头文件）
住院超30天患儿上报及登记制度及流程
住院超30天的相关培训资料
住院超30天患儿上报表
住院超30天患儿统计分析（每季度一次，见模板）
13号盒：病人健康教育、随访管理（60页册+盒）
目录
医院制定的病人随访制度及流程
科室内专业疾病的随访目录
科室内常见病宣教资料、病人健康教育记录册（护理部发）
病人随访登记本
随访资料的总结及分析
14号盒：医院感染管理（60页册+盒）
目录
院感管理制度、流程
多重耐药菌管理制度、报告流程
院感质量管理体系架构图
科室内医院感染管理手册（科室院感管理小组人员、职责及分工）
多重耐药菌登记本
院感质控员工作记录
院感工作培训记录（院科两级培训及科室考核资料）
院感资料的总结及分析（体现持续改进）
多重耐药菌流行病学分析（每季度1次）
15号盒：教学、科研管理（60页册+盒）
目录
师资建设的资料（专兼职教师相关资质、证书及聘书）
承担本科教育的工作资料（教学课程表、课件、教案、）
临床见习及实习：轮转表、见习病历及实习病历
培养学生的数量及相关资料
教学荣誉（表彰文件或获奖证书的复印件）
研究生教育档案（研究生培养计划、临床轮转表、开题资料、毕业考核等资料）
进修医师管理、培训及效果评估（进修医师登记本）
科室科研规划、计划、实施方案
近3年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料
科室论文、著作、专利目录、复印件等
新技术、新项目获奖证书复印件
16号盒：各科室根据专业特点自行填充（60页册+盒）
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