施工过程安全验收记录表填写示范文本

施 工 过 程 安 全 验 收 表

（填写示范文本）

工 程 名 称： 日 期: 年 月 日

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目 录

一、机械设备安全验收

（一）平刨 (二）圆盘锯 （三）电焊机 (四)钢筋调直机 (五）钢筋弯曲机 （六）搅拌机 （七）钢筋切断机

二、施工部位安全验收

（一）模板工程 （二）临边防护 （三）人工挖孔桩防护 （四）施工现场临时用电 (五）扣件式钢管脚手架 (六)悬挑式脚手架

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（七)满堂脚手架 (八）基坑支护、土方作业

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平 刨 验 收 表 TH10-01-37

工程名称 验收项目 安 装 设备编号 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 机身安装稳固，台面平整 刀片重量厚度一致,刀架、夹板吻合，合金刀片焊缝不超出 有可靠的消防器材，无明火和易燃品 安装稳固,台面平整 厚度一致,刀架、夹板吻合，刀具无裂刀头,不使用有裂缝的刀具，坚固刀片的螺钉应嵌入槽内，缝，刀片的螺钉嵌入槽内,离刀背大于并离刀背不少于10MM 安 全 装 置 电 气 运 工作平稳无异响 转 验 收 结 论 施工单位： 项目负责人： 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 工作平稳无异响 设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱,操作使用专用的按钮开关，配电线路符合绝缘、防火要求 设备外壳做保护接零，开关箱符合要求，配电线路符合绝缘、防火要求 护手装置安全有效 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 护手装置安全有效 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 10MM 安全负责人： 设备管理员： 年 月 日 圆 盘 锯 验 收 表 TH10—01-38

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工程名称 验收项目 安 装 机身安装稳固，台面平整 机身稳固，台面平整 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 设备编号 作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 有可靠的消防器材，无明火和易燃品 锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿 安 全 装 置 电 气 传动皮带齐全完好,防护罩符合要求 锯片上方防护挡板安全有效 锯片安装稳固、无连续断齿 防护挡板安全有效 传动皮带齐全完好,防护罩符合要求 设备外壳做保护接零,使用符合要求的形状开关箱，操作使设备外壳做保护接零,开关箱符合要用专用的按钮开关,配电线路符合绝缘、防火要求 求，配电线路符合绝缘、防火要求 运 工作平稳无异响 转 验 收 结 论 施工单位： 项目负责人： 安全负责人： 设备管理员： 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 工作平稳无异响 电 焊 机 验 收 表 TH10—01—39

工程名称 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 设备编号 湖北楚雄建筑工程有限公司

机体安放 并备有消防用品.施焊现场10米范围内不得堆放氧气、乙用品。10米内无易燃物品。 炔、木材等。 导 线 米，接头不应超过三处，绝缘完好. 一、二次接线柱处应有保护罩,接线螺栓完好。 焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设焊钳绝缘良好、连接牢固 备代替零线。 电气安全设置二次空载降压保护器或触电保护器 电源使用自动开关控制 设置触电保护器 使用自动开关控制 有保护接零,开关箱符合要求 接线螺栓完好紧固，防护罩符合要求. 一次线长度不超过5米,穿管保护，二次线长度不超过30一次线4米，二次线25米,中间无接头. 电焊机有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚， 焊机外壳完整，设有防护机棚，消防装置 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱 验 收 结 论 施工单位： 项目负责人： 安全负责人： 设备管理员： 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 钢 筋 调 直 机 验 收 表 TH10—01-40

工程名称 验收项目 安 装 卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚 安装稳固，地基坚实，有前桩后锚 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 设备编号 钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，新钢丝绳排列整齐，润滑良好，卷筒上湖北楚雄建筑工程有限公司

工作时卷筒上最少保留三圈 保留五圈 夹具完好有效，使用时不滑脱 安全防护 卷扬机前应设置防护挡板 夹具完好有效，不滑脱 卷扬机前设防护挡板 冷拉场地不准站人和通行 冷拉区域时无人通行 卷扬机操作棚防雨防砸 电 设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱，使用按钮开气 关，严禁使用倒顺开关 操作棚坚固，防雨 有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关 验 收 结 论 施工单位： 项目负责人: 安全负责人： 设备管理员: 年 月 日 甲方: 年 月 日 监理单位: 年 月 日 钢 筋 弯 曲 机 验 收 表 TH10-01—41

工程名称 验收项目 安 装 按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡按钢筋的直径，芯轴、成型轴、挡铁轴安验 收 内 容 及 要 求 机身安装稳固，工作台和弯曲机台面保持水平 验 收 结 果 安装稳固，工作台和机台面保持水平 设备编号 铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的2。5倍 装配套,芯轴直径是钢筋的2。5倍 检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹 安全芯轴、挡块、转盘良好 传动部位防护罩坚固可靠 防护罩坚固可靠 湖北楚雄建筑工程有限公司

防护 弯曲钢筋的作业半径内无障碍物 作业半径内无障碍物 操作棚防雨、防砸 操作棚坚固，防雨 操作使用专电气 设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱，有保护接零，开关箱符合要求,使用按用按钮开关 钮开关 验 收 结 论 施工单位： 项目负责人： 安全负责人: 设备管理员： 年 月 日 甲方: 年 月 日 监理单位： 年 月 日 搅 拌 机 验 收 表 TH10—01—42

工程名称 验收项目 安 搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架稳,不以轮装 位 置 钢 丝 绳 上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈 放出最大长度后，预留了四圈 钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好;料斗提升卷筒新钢丝绳润滑良好，料斗提升钢丝绳在胎代替支撑 安装在坚实的地面上，用支架架稳 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 设备编号 运转离合器灵活、制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无异离合器灵活、制动器可靠,润滑良好，检查 响 操 作 棚 电 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作箱箱操作棚防雨防砸 运转正常 操作棚坚固，防雨 有保护接零，开关箱符合要求，操作箱湖北楚雄建筑工程有限公司

气 安 全 验 收 结 论 施工单位: 项目负责人： 安全负责人： 设备管理员: 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 体完好,按钮开关灵活可靠 完好，按钮开关良好 湖北楚雄建筑工程有限公司

钢 筋 切 断 机 验 收 表 TH10-01—43

工程名称 验收项目 安 装 传动机构运转平稳、无异响,曲轴、连杆无裂纹、扭曲； 机构运转平稳、无异响，曲轴、连杆无裂纹、无扭曲 设备编号 验 收 内 容 及 要 求 机体安装稳固,地基坚实 验 收 结 果 安装稳固，地基坚实 刀具安装牢固不松动，刀口无缺损、裂纹，衬刀和冲切间隙正常 安全防护 电 气 切断机操作棚防雨、防砸 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱,使用按钮开关 切断机作业时两侧禁止站人和通行 刀具安装牢固，刀口无缺损、裂纹，衬刀和冲切间隙正常 无人通行 操作棚防雨、防砸 有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关 验 收 结 论 施工单位: 项目负责人： 安全负责人： 设备管理员: 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 模 板 工 程 验 收 表 TH10-01-44

工程名称 验收项目 安 全 施 工 方 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 验 收 内 容 及 要 求 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效 验 收 结 果 专项安全施工技术方案审批手续完备、有效 修改安全施工方案已经原审批部门批准 施工部位 湖北楚雄建筑工程有限公司

案 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有高度大于和等于4.5m的高支模的安全施工技术方案有模板及支架系统的设模板及支架系统的设计（计算书)包括施工荷载、系统强度、计(计算书）.支架构造和架设密度符合刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验计算确定立柱和钢支柱间距 算,支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距 支架模板的立柱材料符合方案要求 支架模板的立柱材料符合方案要求 立柱基础坚固，能满足立柱承载力要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 立 柱 稳 定 立柱底部应铺设木垫块,钢管立柱应采用底座构件 立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书）要求搭设， 支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣 或臂扣锁紧.接头在水平位置宜错开不少于15cm 立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接 立柱在4。5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆, 其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置,然后 立柱底部已铺设木垫板 立柱间距是按安全施工技术方案要求搭设，支架立杆2m高度垂直允许偏差在15mm之内 上下层立柱接头牢固可靠，接头在水平位置已错开15cm以上 立柱与支承模板的木坊或钢坊有可靠的连接 立柱在4。5m以下部分设置有二道的横水平拉杆，下道水平拉杆距地面20cm，竖向每隔按1.5m设置 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m另加设—道水平拉杆，水平拉杆与立柱连接可靠 剪刀撑与楼地面是按45°角搭设，从楼地面一直驳到顶部，与立杠牢固连接 支撑主梁的立柱是按方案确定的加密间距搭设,并在立柱的两侧边设置剪刀撑，结构跨度大于或等于10m,剪刀撑间距在5m之内 水 平 拉 杆 与 剪 刀 撑 沿竖向每隔不大于1。5m设一道 在立柱4.5m以上部分每增高1。5m相应增加-道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部,与立杠连接牢固 支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间距搭设,并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 附 着 支 承 机 构 作 业 环 境 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包 括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力， 施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载， 新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生 荷载等 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固 定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上 下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 模板及其系统在安装过程中，已设置防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场已搭设斜道踏步式楼梯,符合规范要求 高支模上高空临边有足够操作平台 平台跳板满铺，铺设牢固；底部挂设安模板上承受的荷载未超过设计规定值 湖北楚雄建筑工程有限公司

全兜网；侧面搭设有可靠的栏杆并挂设密目网 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 方 案 中 其 它 要 求 验 收 结 论 甲方: 施工单位： 项目负责人： 安全负责人: 年 月 日 年 月 日 监理单位: 年 月 日 作业面临边已搭设护栏并挂设密目网 孔洞已满铺安全平网 垂直交叉作业上下用木方、木板满铺隔离防护 临 边 洞 口 防 护 验 收 表 TH10-01-45

工程名称 验收项目 资 料 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 临边和洞口防护方案,做到防护规范化、标准化、工 具化 实际防护与图纸或方案相同 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网 验 收 结 果 有临边和洞口防护方案 电梯井口已安装固定栅门 电梯井口按规范要求已每隔10m设了一道安全网 20～50cm洞口已用盖板防护并固定 50—150cm洞口已用钢管搭设网格，上面铺有木板防护 150cm以上洞口已用钢管搭设护栏，洞口是用安全平网封闭 已搭设1.2m防护栏杆，下杆距地面0。6m 基坑周边用钢管插入地面下50cm，钢管离坑边距离有80cm 洞 口 防 护 20～50cm洞口已用盖板防护并固定 50～150cm洞口已用钢管搭成网格上面铺板防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护 150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆(能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭 临 边 防 护 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高 度为1。0～1。2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时,钢管插入地面50～70cm,钢管离边口 距离大于50cm 湖北楚雄建筑工程有限公司

在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板 防护到位，没有漏防并符合要求 防 护 质 量 落实责任人，经常性检查整改并有记录 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能 承受任何方向的1000N外力 混凝土楼面、屋面是用预埋钢板与钢管焊接连结 栏杆自上而下是用安全密目网封闭，栏杆下部设有180cm挡脚板 防护到位,符合要求 责任落实到人，检查和整改有记录 栏杆柱的固定及其横杆的连接,在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力 验 收 结 论 施工单位: 项目负责人： 安全负责人: 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 人 工 挖 孔 桩 防 护 验 收 表 TH10-01-46

工程名称 验收项目 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 经审批的安全保证措施（专项方案) 检测记录 验 收 结 果 有专项施工方案 有检测记录 水泵维修保养及绝缘有检测记录 各工种有安全操作规程 特种作业人员有证上岗 由班组安全活动记录 临边防护符合要求 有钢管搭设的踏步式上下通道 第一护壁高出地面30cm 井孔周边有防护栏杆，符合要求 成孔后上面有用钢管扣件搭设并用竹跳板绑扎牢固,可移动的盖板 资 料 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 各工种安全操作规程 特种作业人员持证上岗 班组安全活动记录 基坑临边防护符合要求 防护 上下通道 第一护壁高出地面25cm及以上 井孔 周边 井孔周边有防护栏杆并符合要求 防护 成孔后有盖孔板 湖北楚雄建筑工程有限公司

井 内 防 护 井内有半圆平板（网）防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 送 风 风管材质符合要求不破损 孔深超过5m，施工过程坚持送风 护壁 护壁及时 井内有半圆平板防护 井内上下有合格的软梯 上下联络信号有专用器具 逆风管、设备数量满足、性能完好 风管材质符合要求、无破损 孔深超过5m，已坚持送风 护壁及时 护壁拆模是经过工程技术人员同意后拆模 井内作业，井上有人监护 井内作业人员已系戴安全帽及安全绳 是按操作规程作业 井内抽水，作业人员已离开水面 拆模 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 井 内 作 业 井内抽水,作业人员必须脱离水面 气体测试 与急救 井孔内使用12V安全电压照明 现 场 照 明 井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大 电箱 于15mA 电箱配置正确 卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠 井孔内照明亮度不低于60W 有经培训急救人员及器具（氧气、防毒面具等） 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 遵守操作规程 有经过培训急救人员及器具 井孔内使用12V安全电压照明 井孔内照明是使用60W的防水灯泡并带防护罩 井孔内使用的是防水电缆和防水灯泡,电缆无老化 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 电箱配置正确 卷扬机设有超高限位保险装置,灵敏可靠 钢丝绳、绳卡符合规范要求 卷扬机底座是用钢管打入地下固定，牢固 机体已做保护接零 卷 扬 机 钢丝绳、绳卡符合规范要求 卷扬机底座固定牢固 有可靠的保护接零 湖北楚雄建筑工程有限公司

施 工 机 具 施工机具性能完好,并有可靠的保护接零 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 施工机具性能完好,有可靠的保护接零 传动部位有防护罩，符合要求 安装符合规范要求 验 收 结 论 甲方： 施工单位: 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： 年 月 日 施 工 现 场 临 时 用 电 验 收 表 TH10-01—47

工程名称 验收项目 外电防护 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 验 收 结 果 大于安全距离，封闭严密，防护措施应符合要求 采用TN—S系统,工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5m㎡双色的绝缘多股铜线。保护零线、工作零线未混接 按施工平面设计布置，按规定架空敷物（脚手 架）直接缠绕，未拖地,电缆采用五芯电缆,埋地符合要求 小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密 采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面.与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2。5m㎡的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工作零线不混接 线 路 架 设 按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求 垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物(脚手 设，架空高度(弧垂)4。5m。未与金属线杆、横担设置牢固,线间用绝缘隔开,禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化 采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且配 电 开 关 箱 漏电保护参数匹配,实行一机一闸一漏一箱 开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物 箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记 线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，线径合理，无破皮老化现象 采用三级配电二级漏电保护，实行的是一机一闸一漏一箱 开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作,周围无杂物 箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配,配电布置合理，并有标记 湖北楚雄建筑工程有限公司

箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允许用木板 箱体采用金属箱,底板是用绝缘板或金属板 保险丝参数适当,未用铜（铁）线代替 照明与动力线路分开,有专用回路，有漏电保护 灯具金属外壳已作接零保护,室内线路及灯具安装高度大于2。4m，低于2。4m采用安全电压供电 特殊场所使用的是安全电压，潮湿作业使用的是24V以下安全电压 有专项临时用电施工组织设计,内容齐全.有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录 有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求 用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求 验 收 结 论 施工单位: 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 保险丝参数适当，严禁用铜(铁）线代替 照明与动力线路分开,有专用回路，有漏电保护 现 场 照 明 特殊场所应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压 有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定用电 管理 有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求 用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求 期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录 灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2。4m，低于2。4m采用安全电压供电 设备 扣 件 式 钢 管 脚 手 架 验 收 表 TH10—01-48

工程名称 验收项目 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗 验 收 结 果 有脚手架搭设资质，架子工有上岗证 已编制专项施工方案，审批手续完备 搭设50m以下脚手架有连墙杆、立杆地基承载力设计计算 搭设高度超过50m，有完整设计的计算施 工 方 案 脚手架搭设前必须编制专项施工方案，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 湖北楚雄建筑工程有限公司

书 立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致,有排水设施 立杆 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定 基础 位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度 不小于4跨（6m）,角度45°~60° 剪 刀 撑 与 连 墙 杆 按方案要求设置连墙拉结点:高度在50m以下的双排架 和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积不大于40㎡高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27㎡ 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建 筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接， 亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求； 相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭 杆 件 连 接 纵、横水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 脚手板 与 施工层满铺脚手板，其材质符合要求 脚手板对接接头外伸长度130～150mm，脚手板搭接接头 长度应大于200mm，脚手板固定可靠 接外，其余接头必须采用对接扣件连接 大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定 立杆、大横杆、小横杆间距符合设计要求和规范要求 必须设置的纵横扫地杆符合要求 基础合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部垫板符合方案要求 立杆没有出现下沉悬空 剪刀撑是按沿脚手架高度连续设置，没道剪刀撑宽度按6m设置，角度45°～60° 是按方案要求设置连墙拉结点 高度超过24m以上的双排脚手架是用刚性连墙杆与建筑物可靠连接,即在主体框架梁顶部预埋短钢管,用十字扣件及钢管拉接 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求 大横杆搭接长度1m,等距设置是用3个旋转扣件固定 纵、横水平杆是根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固,力矩是控制在40～65N·m 施工层满铺脚手板,材质符合要求 脚手板对接接头外伸长度140mm，脚手板搭接接头250mm，脚手板固定可靠 脚手板施工层搭设是1.5m高防护栏杆、180mm挡脚板，已拉设安全密目网 脚手架材质符合方案要求 脚手架是采用48mm钢管搭设，未混搭 材质有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 防护 脚手架施工层搭设不低于1。2m高的防护栏杆和180mm的栏杆 挡脚板并用密目安全网防护 脚手架材质符合方案或计算书中要求 禁止钢木（竹）混搭 材质 材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 湖北楚雄建筑工程有限公司

架体 安全 防护 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求 架体已设上下通道（斜道）坡度宜采用1:3 防滑条间距不大于250～300mm，有防护栏杆及挡脚板， 并符合规范要求 卸料平台承重量已经设计计算 卸料 平台 施工层脚手架内立杆与建筑物之间是用安全平网防护符合方案要求 架体已搭设上下斜通道，坡度按1:3设置 防滑条间距不大于300mm，有防护拉杆及挡脚板，符合规范要求 鞋料平台承重量按方案经设计计算 卸料平台未与脚手架连接，是与建筑物拉结 已挂设平台限载标志牌 验 收 结 论 甲方： 施工单位： 项目负责人: 安全负责人: 年 月 日 年 月 日 监理单位： 年 月 日 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 脚手架外立杆内侧是用满挂密目网式安全网封闭 通 道 卸料平台不得与脚手架连接，必须与建筑物拉结 已挂设平台限载标志牌 悬 挑 式 脚 手 架 验 收 表 TH10-01—49

工程名称 验收项目 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 施工单位有专业资质,架子工经培训持证上岗 验 收 结 果 有脚手架搭设资质，架子工有上岗证 有施工方案及设计计算书，已审批手续完备 脚手架分段搭设已分段验收，资料齐全 资 料 部 分 编制的施工方案，具体和指导性强，有设计计算书,审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收,资料齐全 安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接,不得采 架 体 稳 定 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固 用扣件连接 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接是用螺栓连接 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固可靠 湖北楚雄建筑工程有限公司

架体与建筑结构拉接,垂直不大于二步,水平不大于三 跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 安 全 防 护 作业层下用平网严密防护 荷载 脚手架荷载不得超过规定 施工层脚手架内立杆与建筑物之间是用安全平网防护，符合方案要求 脚手架荷载没有超过规定 验 收 结 论 甲方： 施工单位： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： 年 月 日 架体外侧用密目式安全网严密封闭 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 架体与建筑结构拉接,垂直是二步，水平是三跨 施工层外侧有1.2m高防护栏杆和180mm的挡脚板 架体外侧有密目式安全网严密封闭 脚手板满铺、牢固可靠，无探头板 满 堂 脚 手 架 验 收 表 TH10—01—50

工程名称 验收项目 资 料 部 分 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 编制专项施工方案及设计计算 架体搭设前进行交底并有文字记录 架体基础平实符合专项施工方案 架体底部设置有垫木符合要求 验 收 结 果 有脚手架搭设资质，架子工有上岗证 有编制专项施工方案及设计计算 架体搭设前已进行交底并有文字记录 架体基础平实、牢固，符合专项方案要求 架体底部有垫木，符合要求 架体底部有扫地杆及排水措施 架体四周与中间已竖向剪刀撑及水平剪刀撑并符合规范要求 架体立杆间距、水平步距符合规范要求 架体搭设牢固,杆件结点紧固 脚手板满铺、铺设牢固 架 体 稳 定 架体底部按规范要求设置扫地杆及排水措施 架体四周与中间按规范要求设置竖向剪刀撑及水平剪刀撑 架体立杆间距、水平步距符合规范要求 架体搭设牢固,杆件结点紧固 安 脚手板满铺、铺设牢固 湖北楚雄建筑工程有限公司

全 防 护 作业层脚手架周边在高度1。2m和0.6m处搭设上中两道防护栏杆 设置有人员上下专用通道，符合设计要求 作业层脚手板下采用安全平网兜底 荷载 脚手架荷载不得超过规定，荷载均匀堆放 已搭设1。2m防护栏杆，下杆距地面0.6m 有人员上下专用通道，符合设计要求 施工层脚手架内立杆与建筑物之间是用安全平网防护，符合方案要求 脚手架荷载没有超过规定 验 收 结 论 甲方: 施工单位： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： 年 月 日 基 坑 支 护、土 方 作 业 验 收 表 TH10—01—51

工程名称 验收项目 施 工 方 案 支护的做法符合设计方案,支撑拆除有拆除方案 人工开挖深度较大或存在边坡塌方危险采取支护措施 基坑开挖设置安全边坡符合专项施工方案和规范要求 基坑支护符合设计要求 基坑开挖过程中采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施 基 坑 开 挖 分层、分段开挖或开挖不均衡必须按设计和施工方案要求 机械在软土场地作业,应采取铺设渣土、砂石硬化措施 深基坑边界周围地面设有排水沟，基坑施工有设置有效排水措施 基坑按规定进行基坑工程检测 施工部位 验 收 内 容 及 要 求 深基坑施工有编制支护方案 开挖深度5m及以上有专项方案并经过专家论证 验 收 结 果 深基坑施工有支护方案 开挖深度5m及以上有专项方案已经过专家论证 支护做法符合设计方案，支撑拆除有拆除方案 开挖深度过大及边坡塌方危险有支护措施 基坑开挖有设置安全边坡，符合专项施工方案及规范要求 基坑支护符合设计要求 基坑开挖过程中,防止碰撞支护结构或工程桩的有防护措施 分层、分段开挖符合施工方案及设计要求 软土场地作业已铺设渣土、砂石硬化 深基坑边界周围地面有排水沟,有有效的排水措施 基坑已进行基坑工程检测 基 坑 支 护 湖北楚雄建筑工程有限公司

坑边荷载 安全防护 施工机械与基坑边沿的安全距离符合设计要求 开挖深度2m及以上的基坑周边应按规范要求设置防护栏杆 基坑内应设置供施工人员上下的专用梯道 施工机械与基坑边沿的安全距离符合设计要求 2m及以上的基坑周边有防护栏杆并符合要求 基坑内有上下专用梯道 验 收 结 论 甲方： 施工单位： 项目负责人： 安全负责人: 年 月 日 年 月 日 监理单位: 年 月 日