总支（支部）: （盖章）
办理人（教师党员）:
正式/毕业去向单位有接收权上级党组织（即介绍信中①栏）预备填报日期:
毕业去向单位（即介绍信中③栏）党费交纳至年月序号姓名性别民族身份证号码专业/班级
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