收 据
人民：
本人（单位）就（ ） 字第 号案中可能发（还）给本人（单位）的诉讼费、执行款、保证金等款项，提供如下账号，申请将款项通过银行转账划入账户中。
户名： （必须与申请人一致）
卡号： 本市卡： 外省市卡：
开户行： （该银行卡现由本人（单位）妥善保管）
联系地址： 邮编： 联系电话（手机）：
户名、卡号、开户行属实，如有虚假或错误，责任由本人（单位）承担。
申请人（签章）：
年 月 日
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