评估时间：xx年xx月xx日 工程名称施工方案名称施工单位工程概述方案评估结论： ①、□同意通过的可 ②、□修改后重新审查行性 ③、□按专家意见修改后同意通过，由监理单位监督实施姓名工作单位职务职称专家签字评估专家签字专家组评估建议： 通过评估小组的辨识和论证，认为xx隧道的重大风险源风险等级估测结果为Ⅱ（中度风险）经评估分析我们认为本项目隧道工程施工主要存在于洞口管棚或小导管施工、洞口爆破、洞身起爆等单位作业过程中及围岩破碎富水地带。总的来说，影响本项目隧道工程正常施工的危险源既有人的不安全行为，也有物的不安全状态及自然环境的不可预见因素，针对辨识出的各类风险源，评估小组按照风险可接受原则分别提出了切实可行的安全措施建议。其中，一般风险源的的控制措施主要围绕现场管理、安全防护及教育培训三个方面逐一展开，内容简明扼要，重点突出，可操作性较强；重大风险源的控制措施则主要从对应分项工程关键作业程序及重点管控动作上逐一要求，内容详实具体，针对性较强。上述安全措施建议，对项目部后期生产工作的正常开展具有较强的指导意义，项目部应按照本报告要求，进一步细化完善，认真落实。
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