上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表
申请人姓名 社保/医保卡号 家庭地址 居住地（或工作单位）所在街道 是否参加 总工会互助保障 是□ 否□ 联系电话 是否享受 公务员 医疗补助 职退状态 身份证号码 邮编 是□ 否□ 在职□ 退休□ 申 请 理 由 因本人自负医疗费已超过本人年收入 %，特此申请自负医疗费医保综合减负。 申请人签名 申请日期 年 月 日 享受公务本医保年度已享受公务员员医医疗补助金额 疗补 助人（大写） 员填写 单位证明 街道（乡、镇）证明 申请人年收入为元。 申请人年收入为元。 特此证明。 特此证明。 单位（章） 街道（乡、镇）（章） 经办人签名： 经办人签名 证明日期 年 月 日 证明日期 年 月 日 ·上海市医疗保险局监制· 1 / 1
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