呼吸系统疾病诊断思路范例

呼吸系统疾病诊断思路范文1

【关键词】 骨关节病； 肺癌

中图分类号 R734.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0059-02

本院自1998年9月-2012年12月共收治以骨关节病为首诊的肺癌17例。。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例，其中男12例，女5例，年龄45～78岁，平均63岁。其中15例患者有长期吸烟史。3例首诊为神经根型颈椎病，4例首诊为类风湿性或老年退行性膝关节炎，10例首诊为腰椎间盘突出症。本组病例就诊时均无咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血等呼吸系统疾病症状；表现为骨关节疼痛、肢体疼痛、麻木，给予口服非甾体抗炎镇痛药、理疗、外敷膏药、局部封闭等治疗无好转，或稍有好转后又复发。

1.2 方法

所有病例按照首诊治疗无效，在诊疗过程中确诊为肺癌。1例是患者例行健康查体时，胸部检查发现肺部占位病变；2例在腰椎手术后病情无好转，全面检查发现肺部占位病变；5例在患者出现呼吸道症状后，胸部检查发现；9例在较长时间诊疗无效后，反复询问病史，全面仔细查体后发现。全部病例均行胸部X线拍片，胸部CT，骨盆及腰椎的X线片、CT等检查。

2 结果

首诊为骨关节病的17例患者，最终确诊上叶顶部肺癌3例，表现为肺性肥大性骨关节病肺癌4例，合并胸腰椎转移、伴髂骨转移肺癌10例。经纤维支气管镜活检、支气管刷检及手术，病理检查诊断鳞癌7例，腺癌10例。从首诊到明确诊断的时间为2～18个月。大多数病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。

3 讨论

肺癌最常见的初始症状依次为咳嗽（45%～75%）、胸闷气短（30%～50%）、痰中带血（19%～29%）及胸痛（25%～30%）[1]。但是由于有些肺癌的特殊位置，少数肺癌产生内分泌物质，临床上呈现非转移性全身症状，还有部分肺癌转移症状较原发症状先期出现等原因，致使这部分肺癌的首发症状为非呼吸系统症状，较常见的是骨关节及肢体疼痛症状，开始就诊于骨科，容易误诊、漏诊。

上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤（pancoast tumor），本组3例，肿瘤发生在肺尖部，距离主支气管较远，所以咳嗽、咳痰等呼吸道症状不明显。由于位置比较隐蔽，在临床上为胸廓入口的位置，附近有很多重要的大血管和神经，当肿瘤或肿大的淋巴结侵及、压迫臂丛神经时，引起肩关节、上肢疼痛麻木为首发症状，而无典型的肺癌的呼吸系统表现。临床上，当患者因颈肩疼痛、上肢疼痛麻木就诊时，经拍颈椎、肩关节X线片，容易诊断为颈椎病或肩周炎。尤其40岁以上，有长期吸烟史，经一般治疗不见好转者，要仔细分析引起臂丛神经痛的原因，应该常规行胸部X线检查，进行肺部肿瘤的筛查，避免漏诊、误诊。

表现为肺性肥大性骨关节病的肺癌，本组4例，就诊时缺乏肺部症状，表现为一侧或双侧膝关节疼痛，首诊为类风湿关节炎或老年退行性膝关节炎。少数肺癌病例，由于肺癌产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，往往先于肺部症状数月或数年出现[2]。如骨关节病综合征（杵状指、骨关节病、骨膜增生）、Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。最常见的是肺性肥大性骨关节病。近年来，由于肺癌的发病率显著上升，肺癌伴肥大性骨关节病也在增多。四肢关节疼痛的患者，在行四肢骨关节X线检查，见有骨膜增生、骨质增生，而无溶骨性破坏和癌转移病灶。对于老年患者，用一般抗风湿药物治疗无效时，应该做详细的胸部检查，建议在行四肢骨关节X线检查的同时，行胸部X线检查，有助于原发灶的发现。有的患者即使胸部平片正常，也应该常规行CT检查，以发现原发病变。继发性肥大性骨关节病的发展依赖于其原发疾病，去除原发性疾病，肥大型骨关节病可以缓解或痊愈。

以腰椎间盘突出症为首诊的肺癌共10例，住院后经保守治疗较长时间或手术后症状不缓解，重新给患者体格检查，拍摄胸部及相应部位X线片，虽然手术前做了胸透检查但未发现异常。最终确诊为肺癌合并胸腰椎及髂骨转移等。肺癌临床较常见，其引发的腰腿疼在临床上时有发生，但未引起骨科医师的高度重视，常被误诊而延误治疗，增加了患者的痛苦和经济负担。。（2）腰腿疼性质鉴别不充分，腰椎间盘突出症常见于20～50岁患者，老年人发病率较低，其引发的疼痛往往休息后可缓解，但肿瘤引起的疼痛休息并无缓解，且尤以夜间为著。因为肺癌骨转移所致的腰腿疼麻症状是因受累椎体发生溶骨性破坏或楔形变，对应椎管位置狭窄，肿瘤侵犯骨皮质或软组织肿块压道刺激骨髓和神经根而引起。（3）体格检查不全面，腰腿疼的患者只满足于腰棘突间压痛、椎旁处压之有沿坐骨神经走行的放射痛，直腿抬高试验阳性，而忽视了骨盆、髂骨、下肢等有无转移灶引起的体征。另外骨科医师往往重视专科检查，忽略胸腹部的常规查体，也是漏诊误诊的一个原因。（4）过度依赖CT等辅助检查，由于CT的普及，临床医生往往在简单地询问病史、查体后立即行CT检查，便下诊断结论。CT扫描作为一项影象检查，在中应该处于辅助地位。在无症状的人群进行CT检查，部分可发现有腰椎间盘突出。要正确理解腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是不一样的概念。前者是指一种病理改变或一种影象学改变，后者是一组综合征候。不能根据临床经验和辅助的CT检查盲目做出诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断腰椎间盘突出症[3]。过度地依赖CT就容易轻视X线在腰椎病变诊断的重要性。X线片对于腰椎间盘突出症诊断意义在于它可以间接地诊断该病，同时排除椎体病变，从整体上发现其他病变，特别是椎体的转移病变，防止漏诊。另外，常规的CT检查只做椎间隙平扫，建议腰腿痛患者在做CT同时做椎体的扫描，有助于诊断骨转移性疾病。椎体扫描，主要用于检查脊柱外伤引起的骨折、脱位，结核或肿瘤引起的骨质破坏等病变[4]。

总之，临床医生应充分认识肺癌临床表现的多样性、复杂性，尤其注意肺癌的肺外表现，早期转移症状和体征，重视病史、体格检查和病情跟踪观察。有文献记载，肺癌在其原发灶未显示体征前，周围神经的转移最常见的是臂丛、马尾，且恶性肿瘤引起的腰腿疼具有隐藏性、进行性、非典型性和复杂性[5]。结合相关医技检查，碱性磷酸酶和红细胞沉降率的升高并不意味着恶性肿瘤，但提示存在其他疾病的可能，可疑病例行进一步的检查，包括胸部的检查，腰椎CT，甚至全身ECT，局部MRI检查，以早期明确诊断。肺癌是当今世界对人类健康及生命危害最大的恶性肿瘤之一，且早期不易被发现，因此，定期健康体检就显得特别重要。特别是40岁以上的中老年人，更应该每半年到一年拍一次胸片，如果出现咳嗽并痰中带血、胸痛等症状时，更应该进行肺部X线拍片及CT检查。

参考文献

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2073.

[2]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：959.

[3]于兹喜.医学影像检查技术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：206.

[4]毛世阎，戴克和，余章福.肿瘤引起的腰腿痛6例分析[J].中国骨伤，1995，8（4）：35.