孕中期保健及保健指导

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 李丽娟

孕中期是指怀孕 13 周到 27+6 周这段时间，在这段时间应该为孕中期妇女提供两次的保健，分别应该是在怀孕的 16 到 20 周和怀孕 21 到 24 周，各检查一次。

孕中期的保健内容，首先我们要了解孕妇的一些情况，那么我们要查阅她以往的一些保健的一些记录，每次产前检查我们都要查阅她保健手册，她的相应的一些记录，包括一些检查的化验单，辅助的报告单，同时我们还要确认一下她的预产期，她的孕周，我们还要了解她的 胎动开始的时间，以及胎动情况，同时我们要了解她可能会有的一些妊娠合并症和并发症的一些情况，比如有没有头晕、头痛或视物不清、浮肿、心悸、气短、有没有腹痛、阴道流血、流液阴道分泌物增多等异常症状。

而后我们要进行体格检查，测量体重是我们孕期检查每次检查的一个必须要检查的这样一个内容，我们要注意体重每周的增长情况，同时必须要测血压，测完血压以后我们还要计算平均动脉压，来预测妊娠期高血压疾病，看看她预测她在以后能不能回发生妊娠高血压疾病这样一个风险，同时我们要注意有没有双下肢有无水肿的情况发生，要提供产科检查，在这个阶段因为子宫已经超出盆腔，可以触到宫底，我们可以测到宫高，腹围，了解胎儿在宫内的发育情况，同时我们也要进行检查她的胎心情况，还要进行这个进行妊娠图的绘制，来了解来动太了解宫内发育情况。

每次的孕检我们都要提供血常规、尿常规这些基本的检查项目，在孕中期也是这样，对于有生殖道感染症状及分泌物增加或异常者，我们还要进行生殖道感染的相关检测。在怀孕 16-24 周之间为了了解胎儿发育胎盘及羊水情况，筛查胎儿有没有严重的形态和结构的畸形，包括无脑儿，脊柱裂，脑积水，连体儿等等情况，所以我们要进行超声。

在这个期间还要做一些特殊的一些辅助检查，在 16-20 周之间，要进行唐氏综合征筛查。当然这个筛查是要在知情选择的情况下来进行，在妊娠 24-28 周之间，对有糖尿病危险因素的孕妇还要进行妊娠期糖尿病筛查，主要是采取 75 克糖耐量。

前面已经提到了有关于妊娠图在妊娠中期开始我们就要绘制妊娠图，绘制妊娠图的主要目的就是监测胎儿在宫内发育情况，了解胎儿生长发育有没有异常和畸形。同时可以估计胎儿体重，那么在早期发现胎儿宫内有没有窘迫，双胎妊娠羊水过多等妊娠并发症及时要给以治疗，那么妊娠 16-36 周宫高平均没周应该增长 0.8-1.0cm 这样的一个情况，那么 36 周以后她的宫底的高度增长就缓慢了， 36-40 周之间每周以 0.4cm 增长，这样一个速度。

妊娠图是由简易的妊娠图主要由宫高曲线来组成的，所以每次产前检查时都将宫高宫底高度标记在妊娠图上，而后逐渐连成一条曲线，观察这个曲线是不是在正常的范围内。正常发育曲线应在第 10 和第90 百分位之间，如果小于第 10 百分位，连续 2 次或间断 3 次，那么就提示胎儿发育不良，如果超过第 90 百分位，那么就提示胎儿发育过度。所以妊娠图是非常直观明了的观察胎儿在宫内发育的情况。

通过检查我们要对妊娠合并症，并发症要进行筛查，通过测量血压，通过筛查妊娠期高血压疾病的一些危险人群、翻身试验、体重指数的一些测定，以及其他的一些生化指标检查可以来预测妊娠期高血压疾病。

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哪些人属于妊娠期高血压疾病高危人群： 年龄≥ 40 岁、工作紧张型的、初产妇或妊娠间隔≥ 10年的经产妇、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良，家族高血压史、肥胖者，在初次产检的时候 BMI 大于等于 28 ，另外有以前有子痫前期病史的、抗磷脂抗体阳性、在怀孕早期收缩压≥ 130mmHg，或舒张压≥ 80mmHg 等这些情况的人属于有妊娠期高血压疾病的高危人群，所以我们要对这些情况要注意筛查。

计算平均动脉压也是预测妊娠期高血压疾病的一个很好的办法， 平均动脉压（ MAP ） = （收缩压+2 ×舒张压）÷ 3 ，当 MAP≥85mmHg ，表示有发生子痫前期的倾向。当 MAP ＞ 140mmHg 的时候，容易发生脑血管意外，导致昏迷或死亡。另外在预测妊娠期高血压疾病的方法还有 翻身试验，尿酸测定 ，以及 血液流变学实验包括 血细胞比容、全血黏度、血浆黏度等等。

在妊娠期我们还要注意妊娠期糖尿病筛查 ，哪些人群容易患有 妊娠糖尿病，它的高危因素有哪些，包括以下这几个方面 孕妇年龄≥ 35 岁、孕前超重 BMI 大于等于 24 ，或肥胖 DMI 大于等于 8 、另外有糖耐量异常史、还有过多囊卵巢综合征这样的一个情况；有糖尿病家族史；以往妊娠时期有过不明原因的死胎、死产、流产、还有过巨大儿分娩史、有过胎儿畸形型、羊水过多史，以及以往妊娠的时候有过妊娠糖尿病这样的一个病史；本次妊娠发现胎儿大于孕周、那么羊水表现过多；外阴阴道假丝酵母菌病反复发作的这样的一个情况，所以我们要注意这些因素它可能就是引起妊娠糖尿病一个高危因素。

筛查方法及结果判断对 具有糖尿病高危因素的孕妇首次产前检查的时候就应进行空腹血糖检查，如空腹血糖在 4.4~5.1mmol/L 之间，就应该在 24~28 周之间进行葡萄糖耐量试验，若葡萄糖耐量试验结果正常，也应该在孕 32 周还是应该重复做一次。 75g 葡萄糖耐热量试验结果判断在正常情况下空腹血糖应该＜ 5.1mmol/L ， 1 小时血糖应该＜ 10.0mmol/L ， 2 小时血糖应＜ 8.5mmol/L ，如果任何一项血糖达到或超过上述界值我们就可以诊断为妊娠期糖尿病。

妊娠中期贫血的筛查每次产前检查我们都应该进行血常规检查，来筛查 是否有贫血，了解她的血红蛋白情况，那么我们在这时候还应该了解她以往有没有导致贫血的疾病史，比如以往有没有月经过多，慢性失血的一些个疾病情况，有没有长期的偏食。在怀孕早期有没有呕吐，胃肠功能有没有紊乱这样一个情况，有没有营养不良疾病的情况，同时我们还是要询问她现在的一些症状，有没有容易疲倦，做一般的家务时有没有心悸，气喘，同时我们还要观察她的皮肤、口唇、眼结膜和手掌是否有苍白及苍白程度。结合我们血常规检测 ，血清铁浓度检测，是不是低于每升 110 克，有条件的情况下可以进行血清的浓度的检测，如正常血清浓度是在 7 和 27mol 之间，每升，如果血清铁低于 6.5μmol/L ，我们就可以诊断为缺铁性贫血。所以根据血红蛋白测量结果进行诊断及贫血的。

（幻灯16）这个表是世卫组织推荐的贫血的一个分类标准，正常情况下血红蛋白应该是大于等于每升110 克，那么中度贫血每升是在 90 到 109 克，中度贫血是 70 到 89 克每升，那么中度贫血的判断标准是在小于 70 克每升。

产前筛查与产前诊断是妊娠中期保健的一个重点内容， 产前筛查主要内容进行唐氏综合征的筛查，神经管畸形和胎儿严重畸形的筛查。 要遵照 知情选择的原则 ，是否筛查以及对于筛查后的阳性的筛查结果处理是由孕妇或者以及家属来决定并签署执行通知。

唐氏综合征筛查是对染色体产前筛查的一个重点，它的筛查方法很多 ，根据筛查方法检查方法分为孕妇血型学检查和超声检查，那么根据筛查的时间分为孕早期筛查和孕中期筛查，因为在孕早期保健这一章节没有提起孕早期筛查，它的内容一并在孕中期介绍了，孕早期筛查与 评估 ，是对有染色体病高危因素孕妇，在妊娠早期可进行唐氏综合征筛查，如果结果为阳性，也就为孕妇争取更长时间，在孕中期就进一步确诊和处理，具有染色体病的高危因素主要包括孕妇年龄大于 35 岁的单胎妊娠，孕妇年龄大于 31

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岁双胎的妊娠，另外一个前一胎为常染色体 3 体或者是 x 染色体 3 体史，夫妇一方有 x 染色体倒置或者移位等情况，那么在妊娠早期唐氏综合征筛查方法主要包括孕妇血清学检查、超声检查，两者相结合，超声主要是检查胎儿径线后透明带的宽度。

那么在妊娠中期筛查与评价 。妊娠中期也是血清学筛查那么它通常采用的是三联法，即筛查胎蛋白加上绒毛膜促性腺激素和游离的雌三醇。唐氏综合征患儿 AFP 降低、绒毛膜促性腺激素是升高的、那么uE3 降低，那么根据三者的变化，结合孕妇年龄、孕龄等情况，可以综合计算出唐氏综合征风险度。

那么神经管畸形的筛查也有两种方法，第一个是通过血清学筛查， 大约有 95% 的神经管畸形患者没有疾病家族史，但是绝大多数疾病患者的血清和羊水的这个 AFP 的水平是升高的，血清 AFP 可作为神经管畸形的筛查指标。但是在影响血清 AFP 的水平因素还挺多，包括孕龄，孕妇的体重，种族，糖尿病，死胎，多胎，胎儿畸形，胎盘异常等等这些情况，另外我们可以通过超声来筛查， 99% 的神经管畸形是可以通过妊娠中期超声检查获得诊断的，可见超声在妊娠中期筛查神经管畸形还是一个非常重要的。 。

另外在妊娠 16-24 周之间，也可以应用超声筛查来胎儿严重的形态和结构的畸形，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水、连体儿等。

产前诊断 ，产前诊断又称宫内诊断或出生前的一个诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。 产前诊断的技术包括遗传咨询，医学影像，生化免疫，细胞遗传和分子遗传等等方法，那么主要产前诊断的对象包括一下几个方面 有羊水过多或过少；胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形，在孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿；另外孕妇的年龄超过 35 周岁。以上的这样的情形都可以作为产前诊断的依据。

那么产前诊断要诊断哪些疾病。主要包括一下这些情况， 一 是 染色体病，二是性连锁遗传病，三使遗传性代谢缺陷病，四是非染色体性先天畸形。

那么常用的一些诊断方法就是用超声， x 线，胎儿镜，磁共振等方法，观察胎儿体表畸形，另外一个是利用羊水，绒毛细泡和胎儿血细胞培养检测染色体疾病，也就是利用染色体核型分析来进行检测，另外可以利用 DNA 分子杂交，限制性内切酶，聚合酶列反应技术来检测 DNA ，也就是基因检测，另外也可以进行基因产物的一个检测。

那么根据病史，体格检查，辅助检查，筛查影响妊娠的危险因素，那么对孕妇的情况要进行一个综合的评估，评估分为，评估结果有两种情况，一是没有危险因素的。第二是有危险因素，那么有危险因素也要根据对孕妇健康的影响分为是否适宜继续妊娠，和是否需要紧急处理，那么对于进一步进行处理又分为三种方面，一是有危险因素但可以继续妊娠，二是有危险因素但是不适宜继续妊娠，三是紧急情况需要立即处理。

对于没有危险因素 的就要进入常规的保健，提供孕期保健指导。同时预约下一次产前检查。时间。那么有危险因素我们要进行重要的分类管理，可以继续妊娠的情况，就应该纳入高危管理，加强产前检查、密切监护、而后加强随访及时进行诊治，对有合并症、并发症的孕妇要及时的诊治或转诊，必要时请专科医生会诊或共同来管理孕妇。

对于有危险因素但是 不适宜继续妊娠情况，发现胎儿发育有严重畸形如无脑儿、严重脊柱裂、脑积水、连体儿、腹裂等情况，那么我们就要告知并在知情同意下建议终止妊娠。那么哪些情况下需要紧急处理。对于有阴道流血、有腹痛、昏迷等紧急情况，需立即启动急救应急系统，将危重孕妇纳入急救程序，进行救治或着是转诊。

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下面介绍一下关于妊娠合并症、并发症我们的处理原则。妊娠期高血压疾病筛查异常情况的处理，在筛查出对于患有高血压疾病的危险人群及通过实验为阳性的情况，那么我们就应该 在产前检查的时候我们就要重点观察这些异常指标是不是有改善，每次产前检查都应该询问有没有异常的主诉，有没有头痛，头晕，眼花这些症状，以及异常症状改善的情况。还要通过平均动脉压的计算，翻身实验体重增长情况再次预测妊娠期高血压疾病发生倾向。对于流变指标异常者也应继续对指标进行检测，指导孕妇保证充足的睡眠，左侧卧位，如神经紧张、焦虑或睡眠欠佳可以服用一些安定；摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，还应避免进过多食盐。补充钙剂，预防妊娠期高血压疾病的发生。

那么对于发现时妊娠期高血压疾病的这样的孕妇该如何处理 ， 首先要 增加产前检查次数。指导孕妇保证充分的睡眠，取左侧卧位。每天休息不能小于 10 小时。对于睡眠不好，精神处于紧张、焦虑者，给以镇定剂，同时对于可以间断吸氧，改善主要脏器和胎盘的供氧。那么在饮食上要注意有充足的蛋白质、热量、不限盐和液体，但是对于水肿严重者应当适当的限制盐。同时告知孕妇有没有头痛，视力模糊，及上述的一些症状。如果出现症状应该立即到医院就医。对于妊娠期高血压疾病子痫前期，尤其是平均动脉压＞ 140 ，有可能发生脑血管意外者就应该应住院治疗了。

对于妊娠合并糖尿病患者 首先进行饮食控制和运动治疗，必要时用药，将血糖控制在满意的范围。饮食疗法须在保障母亲和胎儿必需营养的基础上进行，并注意预防酮症，保持正常体重的一个增长，将妊娠期血糖控制在满意的标准。对饮食疗法不能控制的糖尿病，应及时应用胰岛素治疗。

在妊娠期血糖控制满意标准是孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在 3.3~5.6 mmol/L 之间，餐前血糖3.3~5.3 mmol/L 之间，餐后 1 小时血糖控制在 7.8mmol/L 以下，餐后 2 小时控制在 4.4~6.7 mmol/L，夜间不能低于 3.3 mmol/L 。

针对缺铁性贫血治疗其原则是补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。对饮食、营养状况进行评估，如有偏食、素食这样情况，则给予营养指导和咨询，建议多食用含铁丰富的食物。

补充铁剂是以口服给药为主，提供补充铁剂的一个咨询，应向妇女和家庭解释患贫血的危险及补充铁剂是孕期和分娩后健康的基本的保证，所以服用铁剂应于饭中和饭后或晚上服用，一面造成胃肠道反应。服铁剂会让人造成疲倦，大便变黑，属于正常情况。

对于轻中度贫血需要补充铁剂连续 3 个月，同时口服维生素 C 还要给予增加铁剂的医咨询，了解她的饮食情况有没有挑食习惯，同时要适当的补充叶酸和维生素 B12 ，在下一次产前检查时要重新进行评价，对于重度贫血或接近预产期或短期内需要终止妊娠者应进行输血，或紧急转诊到有输血条件的医院。适当的输入小剂量的红细胞，以提高血红蛋白达到每升 80 克以上为宜。

若筛查出胎儿有生长受限的情形，那么明确诊断后我们要查找影响胎儿生长受限的原因，根据原因进行治疗， 采取卧床休息，左侧卧位。增加子宫血流量，吸氧、增加营养。补充优质高蛋白的饮食，维生素及各种微量元素，同时要给于舒张血管和松弛子宫的药物，根据治疗效果判定是否可以继续妊娠。

下面我们再共同学习关于妊娠中期的保健指导。妊娠中期早孕反应逐渐减轻并消失，孕妇的食欲增加了。胎儿进入了快速的生长发育期，母体的子宫乳腺也在逐渐的发育，母体需要产后为产后泌乳开始储备能量，营养素开做准备，那么在此时期，在妊娠早期的基础上增加食物的摄入量保障能量和营养素的供给，可见孕中期的营养指导是非常重要的。在孕中期每日的总能量要增加到 2100—2300Kcal 以上。

也就是在妊娠早期的基础上食物的摄入量保障及营养素所需的量的增加，要适当的增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品摄入量。以满足孕妇的和胎儿生长发育对优质蛋白的需要，同时要适当增加奶类摄入。奶制品它含有蛋白质也是钙的良好的来源，那么从妊娠中期开始每日至少要摄入 250 毫升的牛奶。或相当量

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的奶制品及补充 300 毫克的钙，另外要常吃含铁丰富的食物。同时多摄入含维生素 C 的蔬菜与水果或补充维生素 C 以促进对铁的吸收与利用。适当增加主粮摄入。米、面等主粮是热量的主要来源。满足孕中期胎儿迅速生长以及某种组织生长需要大量的热能。

另外在孕中期提供心理指导，我们要注意筛查影响心理的一些因素 ，有一些妇女在妊娠早期不良心理因素的影响因素还是一直在存在，另外孕中期接受了一些唐氏筛查糖尿病筛查，对胎儿的畸形的筛查，可能会影响她的一系列心理，另外有一些疾病的存在比如有妊娠期高血压疾病，糖尿病，贫血等，检查，辅助检查的一些结果都会容易影响她的心理那么造成焦虑，或者是抑郁，所以我们要及时识别她的一些焦虑和抑郁来解决她的一些问题，那么提供一些心理保健，进行妊娠及胎儿宫内发育知识教育，通过沟通，通过交流鼓励孕妇看书听讲座通过各种途径来学习有关孕期的相关知识，让她了解产前检查的内容，为孕妇提供一些相应的一些咨询，从而减轻有关于焦虑和抑郁一些不良的心理反应。那么也要营造一个良好的一个孕妇周围的一个氛围。那么对于有

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