下肢深静脉血栓形成的诊治体会

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收稿日期:2009208212;修回日期:2009212216　　责任编辑:李新志

下肢深静脉血栓形成的诊治体会

张淑文,王丽娟,王树满

【主题词】　腿/血液供给;静脉血栓形成/诊断/治疗

【中图分类号】　R543.602.5　　　　【文献标识码】　B　　　　【文章编号】　100926647(2010)1323128202　　随着静脉血栓栓塞疾病的发病例数逐年增加,它成为了住院期间患者非预期死亡的常见原因之一,因此其早期诊治日益受到重视。本文对下肢深静脉血栓的检查诊断及其治疗分析如下。

1　DVT的诊断方法

1.1　多普勒血管超声检查　在下肢静脉,对于可疑深静脉血增加,通过扫描而显像,放射性核素静脉造影具有可快速显像的优点。

目前,加压超声加彩色多普勒检查,综合WELLS评分体系[1],结合D2二聚体测定为诊断下肢深静脉血栓形成的首选方法。但当无创检查不能确诊时,X线静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。2　DVT的治疗

2.1　溶栓治疗　溶栓治疗已有30a的历史,具有肯定的疗效,

栓的患者,加压超声评估大腿近端深静脉血栓的诊断敏感性大于90%,特异性95%左右,对小腿静脉的准确性研究性相对性较少,敏感性在16%～100%之间,特异性在90%～100%之间,由于多普勒血管超声是一种无创性检查,具有快速,安全,准确,可重复等优点,目前临床应用较广。

1.2　D2二聚体　D2二聚体正常可基本除外DVT,但临床上由

最适用于3d之内的新鲜血栓及非闭塞性血栓,溶栓药物有尿激酶(UK)和纤溶酶原活化剂(rt2PA)等。

2.1.1　系统溶栓　适应于2周内发生的大范围髂股静脉血栓

形成患者(有肢体坏死危险),对于术后及高危出血的患者应甚用。考虑到风险及获益比,目前组织性纤溶酶原激活剂是50

mg,2h持续静脉滴注[2]。

2.1.2　导管直接溶栓　是在DSA透视下将溶栓导管经深静

于感染、外伤、手术以及其他疾病可能会导致出现假阳性,因此其特异性不高(40%)。但是D2二聚体是血栓形成的敏感性标记物,有较高的阴性预测值,可用于排除诊断,但不适用于确定诊断。

1.3　X线静脉造影　静脉造影能清楚地显示整个下肢深静脉

脉直接插入血栓从而加速血栓溶解的一种介入性溶栓方法,适应于急性髂股静脉血栓者(不包括腘静脉以下静脉血栓)。目前认为这种方法更适用于非卧床的年轻健康患者,而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命不长的患者应严格掌握其适应证。

2.2　抗凝治疗　抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法。当疑

系统,可发现局限于深静脉的血栓,准确地判断血栓形成的原因和程度,判断有无血液反流及侧支循环,是DVT诊断的金标准,但其属于有创检查,有较高的不良反应率,不适于筛检及重复检查,但是如需行血栓性疾病的介入治疗或无创检查不能确诊的患者,X线静脉造影的检查是必须的。

1.4　CT检查　螺旋CT静脉造影是近年来出现的新的深静

诊VTE时,如无禁忌即应开始抗凝治疗;对于溶栓治疗的患者,溶栓结束后每4～6h测定APTT,当APTT降至正常值2倍以下时,开始抗凝治疗[3]。

2.3　下腔静脉滤器的使用　下腔静脉滤器主要用于抗凝禁

脉血栓诊断方法。操作简便、快捷无创,可同时行肺动脉、下肢深静脉检查,尤其对于肺部症状不明显的肺血栓栓塞或仅有下肢DVT的患者,可及早发现DVT并尽早抗凝治疗。

1.5　磁共振检查　尤其适用于肾功能不全及对含碘过敏者,

忌、抗凝治疗失败、抗凝治疗后出现并发症及髂股静脉漂浮血栓(长度大于5cm)者,虽然放置下腔静脉滤器有以上适应证,但由于其远期效果不理想,也容易发生滤器移位,局部出血,滤器局部血栓形成等并发症,因此应慎重使用。

2.4　外科手术取栓术　通过手术方法将下肢深静脉血栓尽量

对有症状的急性DVT的诊断敏感性和特异性可达90%～

100%,但不适宜危重患者,而且价格较贵,目前应用不多。1.6　下肢阻抗容积描记术　是利用生物电阻抗原理间接诊断DVT的方法,阻抗法诊断下肢深静脉阻塞的敏感性为90%,特

取净,再用溶栓药物溶解残留血栓,继而用抗凝等药物来预防血栓复发。适应于股青肿、病史不超过5d(最好2d以内)、中枢型或混合型DVT及65岁以下有工作能力者。DVT病史长于5d、患肢曾有DVT史、重要内脏器官有明显功能障碍、有凝血功能障碍性疾病及患肢或盆腔有感染性疾病为禁忌证[4]。

异性为86%,具有良好的前景。

1.7　核素检查　利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度的作者单位:河北省唐山市协和医院呼吸内科063000

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2.5　机械溶栓　包括超声溶栓消融术、血栓消融器(ATD)溶

sessmentofdeep2veinthronmbosis[J].Lancet,1995,345:1326.[2]　谭晋韵.导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的进展[J].国

栓术和双球囊保护取栓术等,但由于目前机械溶栓临床应用不多,其效果有待病例的积累和评价。

目前,下肢深静脉血栓形成的治疗以抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗为主,微创手术有着广泛的发展前景,随着科学技术的日益发展,腔内微创技术联合传统抗凝、溶栓等综合治疗,将更趋完善合理。【参考文献】

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收稿日期:2009210214;修回日期:2010201216　　责任编辑:郭怀勇

防止下腰痛误诊误治的临床体会

吴庆连,王淑敏,刘军,李国俊

　　【摘要】　目的:提高下腰痛的诊治水平,防止误诊误治。方法:回顾分析2002204-2008212接诊的936例下腰痛患

者的诊治效果。结果:无误诊误治病例。结论:只有详细采集病史、认真查体、参考影像结果和必要的辅助检查、把握整体观念、实行个体化综合治疗,才能提高下腰痛的诊治水平,防止误诊误治。【主题词】　腰痛/治疗;腰痛/诊断;误诊;人类

【中图分类号】　R441.1　　　　【文献标识码】　B　　　　【文章编号】　100926647(2010)1323129202

　　下腰痛(LBP)是指后背的腰、骶部的疼痛或不适感,可伴或不伴有下肢放散痛。比较常见的病因有损伤、退变、肿瘤、先天、炎症及其他疾患等

[1]

还纳。因此,要正确评估影像学检查结果,当增生的骨刺或突出的间盘属非致病因素时,不可过度治疗。

2　把握整体观念,不腰痛医腰

。目前为止,下腰痛的治疗方法虽多,

人体是一个有机的整体。临床上如果腰痛医腰,易漏诊或误诊,尤其对中老年患者,因为中老年人群多具有感知迟钝、系统疾病多、症状不典型、个体差异大等特点。虽然退行性改变是中老年下腰痛的常见病因,但是,要时时警惕肿瘤病变。本组共发现9例患者患有不同部位、不同时期的恶性肿瘤,其中无肺部症状的肺癌椎体转移6例(发生病理骨折1例、合并左髂骨转移1例);肾癌、子宫颈癌晚期、早期胃癌各1例。他

(她)们均以下腰痛为首发症状来就诊的,之所以未漏诊误治,是因为作者在临床工作中做到了以下三点:(1)接诊患者时把握了整体观念,非腰痛医腰。(2)询问病史认真、查体仔细,全面了解与患者疾病有关的各种情况后,对其他辅助检查结果,如血、尿、便常规,肝肾功化验,胸部平片,内脏彩超等逐一分析,不放过每一个细节。(3)灵活运用所掌握的相关学科的知识,能及时与内、外科、妇科、肿瘤科等沟通,通力合作。

3　辨证施治,实行个体化治疗

但并无特效疗法,因此,对骨科、康复科医生来讲,下腰痛的诊断和治疗都比较棘手。笔者回顾了2002204-2008212收治的

936例下腰痛患者的诊治过程,体会如下。

1　合理选择影像学检查,对影像结果可参考不可依赖

下腰痛的病因诊断往往需要借助影像学检查。X线片、

CT及MRI各有所长,常规X线摄片能直接观察腰椎的骨性结

构,能诊断出感染、肿瘤、滑脱等病变;CT能清晰地显示椎管等骨性结构的形态大小,在一定程度上也可观察脊髓、椎间盘等非骨性结构的变化,判断椎管有无占位性病变及其范围和性质;MRI无电离辐射,能够从失状面、横断面和冠状面显示多节段病变,对软组织具有很高的分辨率,其对骨性结构的分辨率较差,因而不易观察小关节的肥大及侧隐窝的变化[2]。应根据患者病情合理选择相应的检查,结合患者的症状、体征、参考影像结果,综合分析后才能确定疾病种类和性质。临床工作中发现:X线片、CT在无下腰痛的人群中也有阳性改变,在有下腰痛的人群中提示阳性未必都有临床意义。如:很多并无腰痛病史的中老年人体检结果提示骨质增生或腰椎间盘有不同程度的膨出或突出;强直性脊柱炎患者的腰椎CT检查也可提示腰4～5和(或)腰5骶1椎间盘有不同程度的膨出或突出,但其下腰痛的发作有时与此并无关系;在确诊为腰椎间盘突出症的病例中,多数非手术治愈的患者的复查CT结果显示突出物并未

临床实践中发现:辨证施治,实行个体化治疗可提高疗效。在接受治疗过程中,患者的病情是不断发生变化的,因此,需动态观察、全面把握治疗措施,使个体化治疗方案处于最优化状态。如:对腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症反复发作的患者来讲,急性期镇痛治疗是主要的,包括卧床休息(不超2d),口服非甾体类抗炎药(西乐葆)等,可选择作用深透的物理治疗(超短波),必要时也可行骶管注射。尽管目前有关骶管注射的适

作者单位:大连医科大学附属二院北院中医康复科,辽宁大连116031

应证和禁忌证尚无统一定论,药物的选择与配伍问题、药量与

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