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鲁南化肥厂： 一、洗涤塔1#爆炸
1、时间：93年4月30日12：17
2、事故经过：4月30日，气化炉开车投料后，发现氧气入炉三十秒后炉温仍有回升趋势，（备注：按开车氧量和煤浆量投料后炉温应基本稳定）值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发现703工段一楼地面煤浆导林管有煤浆泄漏，随时对703框架煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动截断阀间的导淋阀严重不到位。现场操作工请示中控许可后关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，10秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长立即采取紧急停车。停车后打开洗涤塔人孔检查，发现洗涤塔内件全部炸坏，碳洗塔地脚螺栓拔长20mm。
3、事故损失：直接损失约20万元，造成1#系统停车二个月不能开车。 4、事故类别：重大爆炸事故。 5、事故原因：
5.1煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位； 5.2发现问题后因操作经验不足未能及时采取停车措施； 5.3开车操作票及确认单执行不认真。 6、事故教训和防范措施：
6.1开车最终关键阀门确认单经值班长在投料前最终确认无误后，方可进行投料操作；
6.2取消两煤浆自动切断阀间的导淋阀； 6.3进一步完善开车、停车操作票及确认单；
6.4进一步提高操作人员的业务素质，增强操作人员的判断能力，对出现的对出现的情况做出正确的判断及处理；
6.5正常生产或开车期间遇到煤浆外漏，应立即手动停车。 二、氧气调节阀误操作造成事故停车 1、时间： 93年8月12日23：14；
2、事故经过： 93年8月12日中班，当班班长出于培养中控主操的目的，指令主操与副操交换操作，操作工在进行正常的炉温调节，动作氧气调节阀时，试图将原调节阀的开度由7.010%调到6.950%，用计算机进行数据输入时，把6.950的第一位数的按键动作没有到位，而输入成了0.950，没有最终确认就输进阀门程控器，造成调节阀开度小，系统因氧气流量低触发安全系统跳车。 3、事故损失：造成系统停车十小时。 4、事故类别：一般工艺操作事故。 5、事故原因：
5.1操作工经验不足，责任心不强；
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5.2在进行阀门操作及重要工艺参数调整时，前后没有确认； 5.3在进行炉温调节时使用数字键操作且操作不精心。 6、事故教训和防范措施
6.1在副操操作主机时，一定要有值班长或主操监督，不能单独操作主机； 6.2在进行炉温调节时只能用渐进键操作，以改变阀门的微小开度，避免使用数字键操作；若遇到特殊情况需要减氧，打手动进行减量； 6.3对氧气调节阀所对应最低跳车流量下的阀位进行限位； 6.4加强操作人员的业务学习及责任心的培养。 三、气化炉炉壁烧红、鼓肚
1、时间： 93年9月5日23：45。
2、事故经过： 93年9月5日中班，在交接班过程中，中班技术负责人在全面检查时，发现炉壁温两个点（TE—29、30）严重超温，随即通知正在交班的班长及接班班长，并通知车间值班人员。车间值班人员用红外测温仪测温时，发现红外测温仪不能指示，马上拿去让仪表工修理。此时，中控主操发现气化炉渣口压差较大，接班班长马上将情况向调度及有关领导汇报，接指示后提高炉温至1450℃通渣口，指令现场操作工二人分别从框架东西两侧去八楼实测炉温，当西侧上楼人员至八楼时，发现燃烧室下部西北侧炉体已烧红、鼓肚。班长接到通知后，立即采取了紧急停车，并向调度汇报。 3、事故损失：造成1#系统停车30天检查修复。 4、事故类别：重大设备事故。 5、事故原因
5.1耐火砖间出现裂缝，致使高温气体窜流；
5.2操作工责任心不强，炉壁温度出现三次报警没有发现； 5.3工艺制度管理不完善。 6、事故教训和防范措施：
6.1当发生危及设备及人身安全等重大事故时，应立即采取紧急停车； 6.2将鼓肚处热偶用耐火材料堵死，并将热偶孔连接法兰用法兰盖盲死； 6.3在发生壁温高报警时，要引起重视并通知现场检测，表面温度320℃高报警时，做好停车准备；
6.4加强车间工艺管理，增加表面热偶报表记录；
6.5完善厂控工艺指标对表面温度及停车的具体规定。 四、气化炉投料时在激冷室发生轻度爆炸 时间：
1.1 93年9月25日13：35； 1.2 93年10月8日14：36； 1.3 93年10月9日20：55；
事故经过：三次事故均在气化炉投料时，当氧气入炉6-7秒后，在气化炉激冷室发生爆炸。第一次是爆炸后安全系统电源保险打，造成跳车；后两次均是听到爆炸声后，采取手动停车。停车后对系统全面检查，激冷室内上升管下部有
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轻度变形。
事故损失：造成长时间系统不能开车。 事故类别：一般工艺爆炸事故。
事故原因：三次事故发生后均做了仔细分析，每一次分析均推翻了前次事故的分析原因，第三次爆炸后，认为原设计氧气调节阀选型有误，在进行该阀换型改造时，安装位置不当，使调节阀至截断阀间的长度超过设计安全安装长度，造成投料时氧气过量而发生爆炸。 事故教训和防范措施：
6.1在关键部位改造时需慎重；
6.2将换型后的调节阀从八楼移至九楼，缩小调节阀至截断阀间的安装距离。 五、因烧嘴冷却水问题造成系统跳车 1、时间：
1.1 94年11月6日10：35；
2、事故经过：94年11月6日9：00，烧嘴冷却水槽溢流，正在现场的调度员通知操作人员处理。10：30左右，控制室记表时发现烧嘴冷却水槽液位已空，烧嘴冷却水流量为零，回水温度35℃，烧嘴冷却水泵的备用泵已自启动。经现场检查发现，烧嘴冷却水槽补水阀已关死，A#烧嘴冷却水泵出口总管压力0.7 Mpa，操作人员立即向烧嘴冷却水槽内补水。10分钟后，因无烧嘴冷却水触发安全系统跳车。
3、事故损失：烧嘴冷却水盘管烧坏，造成系统停车5小时14分。 4、事故类别：一般工艺操作事故。 5、事故原因：
5.1烧嘴冷却水槽补水阀被关死，造成烧嘴冷却水槽无水，是造成事故的主要原因；
5.2中控操作工责任心差，没能及时发现烧嘴冷却水槽液位低，现场巡检不认真，也没能及时发现事故隐患；
5.3中控没有合理的使用DCS的报警，对出现的烧嘴冷却水出口流量低、烧嘴冷却水槽液位低报警没有及时发现，以延误处理时机。 6、事故教训和防范措施：
6.1操作人员现场巡检时应明确重点内容，确保巡检质量；
6.2加强车间工艺管理，操作人员应按时记录操作报表、按时巡检，便于及时发现生产系统存在的问题；
6.3加强职工责任心教育，中控人员对DCS发出的报警信号要逐条确认，不可以掉以轻心。
六、洗涤塔循环泵电机进水烧坏，造成系统跳车 1、时间：95年2月28日17：26
2、事故经过：2月28日17：15左右，气化703岗位人员对检修完的1#洗涤塔循环泵试车，首先对泵进行了全面检查，其中对泵入口管线上的仪表根部阀用扳手进行了确认。当打开泵入口球阀时，大量黑水从入口管线仪表根部阀内
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喷出，致使正在运行的2#洗涤塔循环泵电机进水烧坏，造成气化炉断激冷水。17：36，气化炉液位低引起气化装置连锁跳车。
3、事故损失：洗涤塔循环泵电机烧坏，造成系统停车5小时。 4、事故类别：一般工艺操作事故。 5、事故原因：
5.1操作工责任心差，开车前对应确认的阀门虽然进行了确认，但确认不到位； 5.2电机接线盒防水性能不好，造成电机进水； 5.3车间工艺管理不到位，票证检查制度执行不好。 6、事故教训和防范措施：
6.1运转设备的开停及试车，应严格执行票证检查制度，逐条进行落实，先打开密封水给泵体冲压，再打开泵进口阀；
6.2 对装置内高温、高压的倒淋阀后加法兰盖或加丝堵； 6.3加强职工责任心培养，提高职工业务素质； 6.4对电机接线盒防水进行改造。
七、高压煤浆泵注油连锁跳车造成系统停车 1、时间：96年3月19日10：54。
2、事故经过：3月19日10：30，控制室主操发现煤浆流量由21m3降至14m3，通知现场操作工检查。经检查发现3#缸入口活门堵塞，经敲击，进口活门通了而出口活门有卡住，操作人员和技术人员继续处理。由于出口压力高，3号腔隔膜往后行程大，补油信号一直触发，10：54，3号腔注油灯亮红灯，高压煤浆泵注油连锁跳车，引发气化系统跳车。 3、事故损失：造成系统停车6小时 4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：振动筛或煤浆槽腐蚀下来的氧化物先垫在进口活门，受到振动后进入隔膜室，排出时卡在出口活门上，使3#隔膜室和煤浆出口连在一起，此时隔膜室被推至后死点，因煤浆端出口压力在3.5MPa以上，3分钟后补油灯常亮连锁跳车。
6、单缸不打量的现象：
6.1煤浆给料泵出口压力PIA0701下降；
6.2煤浆给料泵出口烧嘴压差PDIA0705下降；
6.3煤浆给料泵出口流量FIA0701/FIA0702均下降； 6.4煤浆给料泵电机电流下降；
6.5 哪个活门垫缸，现场控制箱的活门内漏报警； 7、事故教训和防范措施：
7.1对煤浆系统腐蚀问题应引起高度重视，制订措施，利用春季检修机会检查和处理；
7.2对类似事故的处理开展研讨，制订切实可行的措施，避免事故的扩大； 7.3中控提高煤浆给料泵的转速，提高到原来转速的1.5倍； 7.4现场用大锤敲击垫缸的活门。
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八、气化炉炉口泄漏漏气气化系统停车 1、时间：96年5月27日17：03；
2、事故经过：96年5月27日9：10，因空分原因造成气化跳车，13：35 2#炉更换烧嘴后投料成功。16：00，接班操作工巡检发现气化炉炉口漏气，车间迅速组织人员处理，因泄漏量大无法靠近，于17：03被迫手动停车。 3、事故损失：减产合成氨92.3吨。 4、事故类别：一般设备事故。 5、事故原因：
5.1气化炉炉口尺寸是按进口烧嘴尺寸筑砌，烧嘴由我厂维修以后，冷却盘管尺寸比原设计烧嘴盘管尺寸直径偏大，造成入炉落不到位； 5.2气化炉炉口清理的不彻底，给烧嘴就位带来一定困难；
5.3炉口八角垫和密封槽腐蚀严重，有点麻，造成漏气后迅速发展，给发现和处理来困难；
6、事故教训和防范措施：
6.1对烧嘴的质量问题严格把关，对烧嘴验收程序作进行一步完善； 6.2提高烧嘴安装质量。
6.3定期更换八角垫，密封槽堆焊防腐材料。 九、疏通管道造成一人烘伤
1、时间：96年10月15日18：40。
2、事故经过：10月15日16：55，因检修工人误动作造成气化系统跳车，在组织连投成功后，18：15，中控室发现中压闪蒸罐至真空闪蒸罐堵塞，车间领导及工程技术人员组织部分操作工在灰水处理三楼疏通管道。18：40现场排放管在处理过程中突然疏通，一名操作工当时正在真空罐平台上想用一米的管钳关闭中压罐锥底球阀,因球阀关闭困难,高压黑水排放阀无法切断,该操作工在抢险不成功撤出现场时,造成蒸汽烘伤,经诊断为:热蒸汽烘伤83%、呼吸道烘伤（中度）。
3、事故损失：造成一人伤害。 4、事故类别：灼烫伤人事故。 5、事故原因：
5.1检修工人误动作造成系统突然停车，使造成事故的直接原因； 5.2开车后闪蒸系统堵是德士古技术的缺陷，是造成事故的客观原因；
5.3在处理过程中，在操作工只顾抢险，对蒸汽烘烫后的危害程度认识不足、躲闪不当是造成事故的主观原因；
5.4在疏通管道之前，车间领导对安全措施安排不细致，是事故的间接原因。 6、事故教训和防范措施：
6.1系统检修或处理缺陷，应严格办理安全检修票，安全措施落实后方可施工； 6.2加强职工自我防护意识教育，通过技术培训，提高职工对突发事故的处理能力；
6.3厂里投资30万元在11月1日~15日对闪蒸系统进行改造；
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6.4根据德士古技术的缺陷（包括其他缺陷）在车间范围内开展安全讨论，规范各类事故处理方法，提高职工对德士古技术缺陷的认识程度； 6.5 在操作有风险的工作时，提请应考虑好疏散通道。 十、因破渣机轴封漏造成系统停车 1、时间：96年3月22日17：00
2、事故经过：3月22日17：00操作工巡检时发现破渣机北轴封漏，经检查发现因密封水压力造成密封水管堵塞，便对密封水管进行疏通。处理通一根后因轴封漏量增大，人员无法靠近处理，被迫于23日8：00系统计划停车，检修破渣机。
3、事故损失：造成系统停车10小时。 4、事故类别：一般设备事故。 5、事故原因：
5.1密封水泵的质量不过关，叶轮开裂，密封水压力低，渣水倒入密封水管，使密封水管堵；
5.2操作工巡检质量不高，对密封水压力低、轴封泄漏，未能及时发现、处理。 6、事故教训和防范措施：
6.1工程技术人员及维修人员一定要把设备质量关； 6.2 强化操作工巡检质量，加强操作工责任心教育； 6.3 中控DCS增加密封水压力低报警，对密封水泵叶轮质量再进一步分析改进。 十一、气化磨煤机轴瓦烧瓦、电机轴瓦烧瓦
1、时间：96年11月16日22：47；97年7月17日6：58；97年9月3日11：45。
2、事故经过：煤磨机烧瓦事故属重复发生事故，三次事故均由于润滑效果不好、轴瓦缺油，造成轴瓦温度高，烧坏轴瓦。两次发生在煤磨机北轴瓦，一次发生在电机北轴瓦。第一次事故是操作人员发现轴瓦温度异常后，处理过程中跳车；后两次均是操作人员巡检时发现轴瓦处冒烟、着火，采取紧急停车处理。 3、事故损失：
3.1 11月16日煤磨机北轴瓦烧坏，停车16小时；
3.2 7月17日煤磨机北轴瓦烧坏，两系统、减量生产8小时；
3.3 9月3日煤磨机电机北轴瓦烧坏，轴严重损伤，减产合成氨650吨。 4、事故类别：重大设备事故。 5、事故原因：
5.1磨机润滑系统监测手段不完善、不可靠，无直接的轴瓦温度显示；
5.2磨机轴瓦润滑系统存在缺陷，磨机轴瓦漏油，电机轴瓦油环被卡，造成润滑效果差、轴瓦缺油；
5.3操作工经验不足、巡检质量差，未能及时发现事故苗头，发现问题后处理不果断；
5.4车间管理不到位，未能接受以往事故教训并采取避免事故的措施，造成事故重复发生。
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6、事故教训和防范措施：
6.1对发生的事故，要切实做到“三不放过”，特别是事故的防范措施，要不折不扣地落实；
6.2加大技术改造力度，把轴瓦漏油问题作为攻关课题尽快解决，对电机轴瓦增设强制供油系统；
6.3完善煤磨机的监测手段，在控制室恢复电流显示、增设流量显示及报警、增设轴瓦直接测温显示报警。
6.4加强工艺管理，增加磨煤岗位巡检频次，增设电机轴瓦巡检内容、记录内容，每半小时检查一次轴瓦回油、轴瓦温度及润滑油的分布情况，车间管理及工程技术人员要定期不定期检查轴瓦润滑情况；
6.5加强职工教育，提高职工业务技术水平及判断处理各类事故的能力。 十二、临时工冲地造成磨机跳车机电机绝缘低不能开车 1、时间：96年1月14日23：15
2、事故经过：1月14日中班，煤磨机跳车，23：15，临时工在用水冲地时，污水溅入控制柜内造成煤磨机跳车，因电机绝缘低不能开车，气化系统于15日6：10被迫停车。
3、事故损失：减产合成氨90吨，增加开车停车消耗。 4、事故类别：一般设备事故。 5、事故原因：
5.1临时工安全意识差，用水冲地使污水溅入控制柜内造成跳车及电机绝缘低， 5.2控制柜设计位置，门关闭不严，防水性能不好； 5.3车间对临时工管理不善，无人监护管理。 6、事故教训和防范措施：
6.1对临时工人要加强教育和管理，临时工在关键部位干活时，要有人监护，尽量避免用水冲洗地面，特别是电器设备周围；
6.2对磨煤机控制柜进行技术改造，增设防水保护措施；
6.3煤磨机突然跳车后的煤浆控制，车间和有关部门研究解决； 6.4 车间规定在现场干活（排水、冲洗等），首先检查周围是否有控制柜、电机、仪表元件、接线盒，严禁水流到或溅到控制柜、电机、仪表元件、接线盒。 十三、因煤浆波动造成系统切气、停车、减量运行 1、时间： 97年1月7日15：42；
2、事故经过：97年1月7日3：00，因空分原因气化跳车，气化装置在组织联投过程中，发现煤浆循环管线冻堵，于是进行疏通、冲洗。管线疏通后，9：48气化炉联投成功，系统开车。15：42中控室主操发现煤浆流量降低，通知现场人员检查煤浆管线。现场操作人员及车间领导迅速到现场检查煤浆管线，发现九楼煤浆切断阀阀前冲洗水倒淋阀外泄煤浆。为防止发生过氧爆炸事故，气化采取停车事故。
3、事故损失：系统切气停车5小时5分钟。 4、事故类别：一般工艺事故。
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5、事故原因：
5.1开车过程中，操作人员未按操作票要求对该阀进行确认，是造成事故的主要原因；
5.2工艺人员对工艺生产状况交接不清；
5.3操作人员责任心差，对此阀情况了解后，没有进行确认或汇报； 5.4车间工艺管理不到位，对开车投料确认单监督不严。 6、事故教训和防范措施：
6.1开车应严格执行票证制度，应按票证要求逐一确认； 6.2加强车间工艺管理，严格进行交接班；
6.3加强职工责任心教育，提高职工安全生产意识；
6.4冬季四防工作中出现的有关防冻的新问题，制定防范、处理措施并组织职工学习，防止类似事故的发生。
十四、气化高压煤浆泵跳车造成系统停车 1、时间：98年6月21日5：50。
2、事故经过：98年6月21日气化系统开车稳定后，1：20接班的工艺一班操作工巡检时发现高压煤浆泵润滑油滤网压差大，依次汇报给主操、班长、车间值班人员，车间值班人员现场检查后，安排操作工观察运行。5：50发现高压煤浆泵因油压低跳车，合成氨系统停车。
3、事故损失：生产系统停车17小时，减产合成氨135吨。 4、事故类别：一般工艺事故。 5、事故原因：
5.1润滑油滤网堵塞，造成滤网前后压差大，是造成事故的主要原因。
5.2车间值班人员在接到事故隐患通知后不懂处理方法，并未能及时向车间领导汇报；
5.3当班操作人员在发现隐患并通知车间值班人员后，眼看隐患的发展，未能采取进一步汇报、处理措施。 6、事故教训和防范措施：
6.1积极处理各类备车的潜在隐患；
6.2加强车间工艺管理，进一步明确各类人员的职责；
6.3加强业务培训，提高职工处理各类事故的业务水平，使职工真正认识到事故给企业、个人在造成的损失。
十五、高压煤浆泵入口活门螺栓断裂事故 1、时间：99年10月13日16：35。
2、事故经过：10月13日16：35，高压煤浆泵1#缸入口活门螺栓断裂（三个），煤浆大量喷出，系统被迫减量、停车。
3、事故损失：生产系统停车7小时25分钟。 4、事故类别：一般设备事故。 5、事故原因：
维修工经验不足，因担心活门压漏使螺栓预紧力过大或预紧力不均。
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6、事故教训和防范措施：
6.1通过本次事故，应当吸取教训，煤浆浓度不能控制太低； 6.2高压煤浆泵入口螺栓受力要均匀，紧固力不宜过大； 6.3更换活门压盖密封垫材料，由石棉换成橡胶；
6.4加强维修工培训，提高业务素质，确保维修质量。 渭化事故：
一、V1303（锁斗）带压排渣事故 1、事故时间：96年1月10日。
2、事故现象：晚22：30`，操作工带压开2#炉锁斗出口阀排放，使渣池盖掀起，内壁砖脱落。
3、原因分析：操作工0.5MPaG左右带压打开锁斗出口阀排渣，冲击造成。 4、对策或防范措施：
4.1明确DCS操作工范围；
4.2命令中控主操操作要全盘确认，现场明了，不能违章造作； 4.3不懂不能乱动，连锁不能私自摘除。
二、未隔离校PV1313（碳洗塔出口压力调节阀） 1、事故时间：96年1月27日
2、事故现象：系统停车后，仪表调校PV1313（碳洗塔出口压力调节阀）时，造成本系统泄压速度很快，超过0.1MPa/min。
3、原因分析：操作失误，未隔离出该阀，让仪表工调校，对检修工作过程不了解。
4、对策或防范措施：
4.1 督促操作工认真学习操作法，严格工艺指标；
4.2 交出检修、调校的设备、阀门、工艺必须确保条件具备； 4.3 加强操作工责任心，必须了解基本的检修知识。 三、E1401(高压灰水泵出口换热器)封头泄漏。 1、事故时间：96年2月4日。
2、事故现象：E1401（高压灰水泵出口换热器）封头漏。
3、原因分析： P1406（高压灰水泵）出口压力控制过高，超过E1401设计压力，从封头垫片处向外刺水。 4、对策或防范措施： 4.1严格工艺指标；
4.2刺漏严重，重新换垫；
4.3修改PICA1409(高压灰水泵出口压力)指标按7.5MPa控制。 四、T1204（废浆池）溢浆
1、事故时间：96年2月8日。
2、事故现象：制浆中煤浆进入废浆池，由人孔溢出。
3、原因分析：低压煤浆泵出口去废浆池临时盲板未加，原堵塞物被冲开。 4、对策或防范措施：
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4.1操作工在开车前要认真确认管线，严格抽加盲板；
4.2操作工认真巡检，及时发现问题，并采取处理措施和汇报。 五、E1505（变换炉出口蒸汽发生器）干锅 1、事故时间：96年2月13日。
2、事故现象：E1505液位几小时持续下降，两小时后变为0%，因处理得当未造成停车。
3、原因分析：岗位监盘不力。 4、对策或防范措施：
4.1中控人员要认真监盘，全面检查，不能泄漏，干锅时应退工艺气处理； 4.2对出现报警要认真确认。
4.3发生干锅千万不能加水，防止发生爆管。 六、煤浆串入原水管网
1、事故时间：96年2月15日
2、事故现象：原水管网倒淋排出煤浆，原水管网部分管道堵塞，被迫割管疏通。
3、原因分析：零点班煤浆给料泵冲洗完后，忘掉关冲洗水阀，使水和煤浆互串。
4、对策或防范措施：
4.1要求操作工要认真确认阀门，决不允许似是而非；
4.2要求操作工严格按规程操作，特别交接班要交接清楚决不能马虎。 七、P1406-2(高压灰水泵)非法启动 1、事故时间： 96年2月27日
2、事故现象：P1406-2自启动运行三小时，使泵运行状态恶化。 3、原因分析：该泵未经设备人员许可使用。 4、对策或防范措施：
4.1未正式交给工艺使用的设备，不能使用；
4.2预试车期间，设备开车必须有管设备、电器、仪表确认许可； 4.3不属于备用泵需做断电处理。 八、P1406-1（高压灰水泵）违章操作 1、事故时间：96年3月3日。
2、事故现象：工艺人员将P1406-1投“自启动” 备用1#泵自启动运行，现场振动大，泵严重损失。
3、原因分析：停车后双泵停运，中控、现场自启动未摘，系统停车后，泵未断电，因停车出口阀全关，使泵空转数分钟，烧坏。 4、对策或防范措施：
4.1 认真严格停车处理，不备用设备必须断电，并严格交接； 4.2 现场人员对有自启动功能的泵是否备用必须交接清； 4.3 加强现场巡检制度。
九、工艺气带水冲垮变换炉床层温度
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1、事故时间：96年3月19日。
2、事故现象：变换触媒开车硫化中，因工艺气带水，拉垮床层温度，被迫退气，重新N2置换干燥升温。
3、原因分析：工艺气带水，设计上缺陷，进变换炉前无气液分离装置。 4、对策或防范措施： 4.1带水严重时退气；
4.2操作中设法防止工艺气带水，对系统进行改造； 4.3变换接气中要认真操作，低点该排的水必须排水。 十、F1501（柴油加热N2和原料气的预热器）爆管 1、事故时间：96年3月20日。
2、事故现象：变换炉触媒硫化中床温突降，用F1501对部分工艺气进行加热，F1501炉膛温度猛涨，以至爆管。
3、原因分析：对部分工艺气加热控制不好，使进入F1501的气量太少，局部过热爆炸。
4、对策或防范措施：
4.1如果发生床温下降需要退气时，先加N2升温，然后退原料气，防止气量太少，局部过热；
4.2使用F1501中，要确保管内气体流量，注意现场压表指示正常； 十一、3#气化炉炉壁发红
1、事故时间：96年3月30日。
2、事故现象：3#气化炉炉壁温度报警，导压管周围发红，530℃停车。 3、原因分析：砌砖质量差，砖与砖缝隙大，串气后炉壁温度高发红。 4、对策或防范措施：
4.1加强中控和现场监测巡检。
4.2根据实际情况可吹氮或紧急停车。
十二、XV1305A（氧气单系列放空阀）阀位误信号动作跳车 1、事故时间：96年4月16日。
2、事故现象：1#炉运行中连锁跳车。
3、原因分析：XV1305A误信号开至40%，阀位异常； 4、对策或防范措施：气化炉大联锁中的阀位连锁摘除； 十三、捞渣机断链停车
1、事故时间：96年4月24日。
2、事故现象：捞渣机链条断，不能及时修复，气化炉停车。
3、原因分析：渣池内环氧图层部分剥落，缠绕捞渣机，使阻力加大。 4、对策或防范措施：
4.1转动设备应定期进行设备检查、维护； 4.2保护图层定期检查。
十四、锁斗系统停运引起停车 1、事故时间：96年5月23日。
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2、事故现象：气化炉带水严重，变换工段退气处理期间，Q1401（捞渣机）超载使锁斗系统跳车。
3、原因分析：处理其它故障中，忽略锁斗系统停运几小时未排渣。 4、对策或防范措施：
4.1中控岗位人员划分管辖区域，专人专管；
4.2处理故障时应顾及其他运行系统，不能故此失彼。 十五、V1303-3（锁斗）误排水 1、事故时间：96年7月18日。
2、事故现象：系统停车检修中水突然由V1303-3（锁斗）人孔喷出（此时人孔开），未造成其他后果。
3、原因分析：中控岗位操作无故动作锁渣阀，不清楚现场情况。 4、对策或防范措施：
4.1停车期间，中控人员对现场检修情况要明晰； 4.2现场人员要告知中控人员现场情况。 十六、TA1309(合成气出口温度)高高 1、事故时间：96年7月26日。
2、事故现象：TA1309(合成气出口温度)高高联锁跳车。
3、原因分析：操作工不顾激冷室液位而加大排放量，使液位持续太低，工艺气未 进水浴冷却直接窜出，工艺气温度高跳车。 4、对策或防范措施：
4.1加强操作工责任心，严格执行工艺指标； 4.2局部服从系统；
4.3异常情况及时处理，及时汇报。
十七、P1301-1（高压煤浆泵）减速箱无油运转 1、事故时间：96年7月28日。
2、事故现象：1#高压煤浆泵试泵半小时跳车，减速箱温度过高。 3、原因分析：
3.1减速箱拆检安装完后，忘记加油； 3.2试泵前未认真确认。 4、对策或防范措施： 4.1 加强润滑管理；
4.2 机泵试车、启动前要按确认表彻底确认，不能有侥幸心理。 十八、P1303-3（激冷水泵）机封刺漏 1、事故时间：96年7月30日。
2、事故现象：P1303-3（激冷水泵）振动太大，机封刺漏严重，停气化炉。 3、原因分析：密封水泵压力低，使泵密封水进不去，机封烧坏。密封水压力低，操作工未及时发现，摩擦发热而机封烧坏。 4、对策或防范措施：
4.1 规定中控、现场加强巡检，注意密封水管网压力；
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4.2 密封水管网压力设置压力低报警。 十九、P1201-2（低压煤浆泵）皮带着火 1、事故时间：96年8月13日。
2、事故现象：P1201-2运行中皮带着火，紧急扑救，更换皮带。
3、原因分析：运行一段时间后，皮带松，未及时调校，摩擦发热而起火。 4、对策或防范措施：
4.1设备要定期检查维护，皮带调校； 4.2工艺加强巡检，巡检内容要落在实处。 二十、P1304（锁斗泵）检修引起未排渣 1、事故时间：96年10月12日。
2、事故现象：P1304（锁斗泵）刺漏检修好后，发现皮带上无渣，气化炉液位波动大，碳洗塔放空阀卡，压力无法控制，停气化炉。
3、原因分析：P1304（锁斗泵）前后持续检修5小时，锁斗未排渣，激冷室积渣带至碳洗塔，合成气带灰，阀卡。 4、对策或防范措施：
4.1规定P1304（锁斗泵）两小时内必须恢复运行； 4.2特殊情况下，气化炉必须两小时强行排渣一次； 4.3视检修情况及时减负荷。
二十一、R1502(2#变换炉)床温不升 1、事故时间：96年10月4日。
2、事故现象：开车升温时R1501温度正常后R1502温度升不起来。
3、原因分析：因防爆板破裂低温N2走短路进入2段床，使2段床入口温度过低。
4、对策或防范措施： 4.1 换防爆板；
4.2 防止运行中E1501(变换原料气预热器)压差超过1.0MPa，注意各阀位情况。
二十二、P1406-2（高压灰水泵）故障 1、事故时间：96年11月16日。
2、事故现象：P1406-2（高压灰水泵）南机封轴承温度高，冒烟，双炉停车（P1406-1正在检修）
3、原因分析：运行时间太长,重要设备的检修时间不迅速，没引起高度重视。 4、对策或防范措施：牵扯到系统运行安危的大机泵必须一开一备。
二十三、XV1318（烧嘴冷却水进口阀）/ XV1319（烧嘴冷却水出口阀）打开太早。
1、事故时间：96年12月6日。
2、事故现象：气化炉换烧嘴时突然有水喷到气化炉外壁，周围蒸汽腾腾，引起人员恐慌，有人轻伤。 3、原因分析：现场烧嘴冷却水法兰未紧好，因中间联系失误，提前打开XV1318
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（烧嘴冷却水进口阀）/ XV1319（烧嘴冷却水出口阀），使水喷在热炉壁蒸发起雾。
4、对策或防范措施：
4.1加强现场的确认工作，有计划按步骤，做到心中有数。 4.2加强中控和现场的联系，通讯要求清楚、明了、准确。
4.3 在进行烧嘴冷却水软管倒硬管时，必须咨询保运人员烧嘴冷却水的三通球阀法兰是否已经紧好，确认紧好好后才可以进行软管倒硬管操作。 二十四、LIC1308（碳洗塔）假液位 1、事故时间：96年12月15日。
2、事故现象：大夜班两次出现激冷水突降，气化炉液位下降，而碳洗塔液位不变，后来使TICA1309（合成气出口温度）高高跳车。
3、原因分析：实际碳洗塔假液位，P1303（激冷水泵）抽空造成激冷水量太小，工艺气温度超高。 4、对策或防范措施：
4.1 仪表冲洗要认真、彻底，不能影响操作；
4.2 根据观察，找出各种原因逐一消除，中控、现场要及时确认配合判断，加
强综合诊断能力。 二十五、一氧化碳中毒
1、事故时间：96年12月24日。
2、事故现象：1#炉运行中，3#炉投料前倒工艺气大盲板，前后三人晕倒，及时抢救，送医院脱险。 3、原因分析：
3.1 3#炉合成气出口阀内漏，1#炉合成气漏回的CO使检修工中毒； 3.2 在倒盲时开PV1313阀（碳洗塔出口压力调节阀），使气体倒流； 3.3 明知CO泄漏后，操作中应戴防护用品。 4、对策或防范措施：
4.1 系统运行中倒盲时应事先分析环境；
4.2 在发生中毒后，至少后者应有防护用品； 4.3 检修安全措施必须落实。
二十六、烧嘴冷却水系统报警确认错误 1、事故时间：97年1月2日。
2、事故现象：烧嘴冷却水系统流量、温度、压力均出现报警，3#炉紧急停，3#炉停车后2#炉又出现报警信号，操作工汇报后消除复位。
3、原因分析：后来从报警信息各方查阅，未发现3#炉报警信号，最后确认是2#炉烧嘴冷却水系统流量、温度、压力报警，操作工误将3#炉停车。 4、对策或防范措施：
4.1岗位人员对出现第一事故报警信号要认真确认正确；
4.2停车后第一事故信号，岗位人员不得私自消除，要在有关人员确认方可消除。
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二十七、P1301-2（高压煤浆泵）隔膜漏油 1、事故时间：97年1月11日。
2、事故现象：P1301-2（高压煤浆泵）3#缸补液系统报警，当班加油两桶。 3、原因分析：3#缸隔膜破裂漏油。 4、对策或防范措施：
4.1 判断准确，停车处理； 4.2 定期更换隔膜。
二十八、E1507（低温冷凝液预热器）被堵 1、事故时间：97年1月16日。
2、事故现象：E1507前后压差过大，超过0.7MPa，气化压力憋起，引起恐慌，发现处理及时，未造成停车。
3、原因分析：尿素冷凝液含氨过高，经V1408进入气化系统，在低温E1507处形成碳铵结晶堵塞。 4、对策或防范措施：
4.1 不合格冷凝液禁送V1408（除氧器），尿素冷凝液中含氨高。 4.2 E1507停供冷却水，系统升温碳铵分解。 二十九、P1406（高压灰水泵）入口管堵 1、事故时间：97年1月20日。
2、事故现象：P1406-1、-2（高压灰水泵）入口压力0.05 MpaG偏低，但进口滤网压差前后压差不高，清滤网检查较干净。
3、原因分析：V1408（除氧器）内入 P1406（高压灰水泵）入口管堵塞严重，
后停车清理。 4、对策或防范措施：
4.1加强对分散剂泵及添加剂量的巡检和控制；
4.2定期清理；4.3严格控制V1408（除氧器）液位和温度。 三十、KV1314A(锁斗冲洗水阀)故障 1、事故时间：97年1月26日。
2、事故现象：V1304-1(锁斗冲洗水罐)冲洗水无法冲洗V1303-1（锁斗），怀疑
KV1314A(锁斗冲洗水阀)线路堵塞，停车。
3、原因分析：KV1314A(锁斗冲洗水阀)执行机构与阀体之间连接件裂开，无法带动阀体转动。
4、对策或防范措施：多方确认要仔细，以便于制定抢修方案。 三十一、Q1401（捞渣机）故障 1、事故时间：97年2月16日。
2、事故现象：Q1401（捞渣机）故障后，系统长时间未排渣，P1304(锁斗泵)入口管被堵，疏不通，气化炉停车。
3、原因分析：系统负荷较高，两个多小时未排渣，造成堵塞。 4、对策或防范措施： 4.1就地排渣，接溜槽；
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4.2系统排渣状况一定要重视，严禁长时间不排渣； 4.3该减负荷要及时减负荷。
三十二、HV1501（气化进变换的第一道阀门）误动作 1、事故时间：97年3月20日。
2、事故现象：系统停车，变换触媒微正压保护，仪表离线DCS时，HV-1501自动开关，使气化工段高压气窜过来，冲坏E1501（变换原料气预热器）的垫，迫使E1501抽芯检修。
3、原因分析：DCS离线而引起HV1501电动阀动作，属内部误信号。
4、对策或防范措施：系统停车中，相关电动阀均要断电，做到系统隔离。 三十三、误投料
1、事故时间：97年4月2日。
2、事故现象：投料后不成功，很快停车，停车后检查炉内正常，未造成事故。 3、原因分析：P1301-1（高压煤浆泵）入口柱塞阀堵，煤浆下不来，用冲洗水启动泵进行处理，中控不知现场情况投料。 4、对策或防范措施：
4.1 中控、现场通讯具备，联络要及时、准确； 4.2 投料前认真确认，要全部条件具备。 三十四、3#气化炉系统集渣
1、事故时间：97年4月10日。
2、事故现象：3#炉运行中，几小时未排下渣，黑水管线不畅，处理好后，排渣使Q1401-3（捞渣机）链板断，气化炉被迫停车。 3、原因分析：
3.1 Q1401-3（捞渣机）链条、导轨等存在隐患； 3.2系统集渣太多，超过Q1401-3（捞渣机）能力。 4、对策或防范措施：
4.1 认真监控排渣，发现早、处理早、隐患少；
4.2 排渣不畅时，及时处理，以防集渣太多，堵塞设备和管道，损坏Q1401（捞渣机）；
4.3 集渣时间太长应请求停车，以便于处理； 4.4 开车前由设备确认Q1401（捞渣机）。 三十五、E1505（蒸汽发生器）干锅 1、事故时间：97年6月8日。
2、事故现象：E1505液位突降为0%，调节阀自动全开，四小时才恢复液位，使15工号（变换工段）退气，设备无异常。
3、原因分析：因蒸汽发生器给水泵跳车所致，未及时启动送水。
4、对策或防范措施：有关公用工程的紧急情况，应及时汇报调度，联系确认处理。
三十六、P1406-1（高压灰水泵）轻度气蚀 1、事故时间：98年3月28日。
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2、事故现象：晚7：00左右入口压力低，切2#泵，1#泵未及时来人清滤网，2#泵入口压力亦低，相互切换使用几次，1#机封刺。
3、原因分析：当时LT1410（除氧器液位）显示正常，其实假指示，未能及时判断出来，导致轻度气蚀。 4、对策或防范措施：
4.1岗位人员发现问题要及时认真确认； 4.2仪表问题时仪表尽快处理好；
4.3在仪表失灵中可给V1408（除氧器）加满； 4.4 滤网堵后，检修人员清滤网人员要及时。 三十七、下降管烧裂 1、事故时间：98年4月
2、事故现象：1#、3#气化炉先后因TICA1309（合成气出口温度）高高跳车各一次
3、原因分析：因煤种原因下降管局部或部分堵塞，高温气体偏流，烧穿下降管，气走短路。 4、对策或防范措施：
4.1 PDI 1306（渣口压差）超过报警值后应首减负荷、提炉温操作，无法恢复正常时应申请停车；
4.2 系统正常运行中要密切注意渣口压差变化，合成气出口气体成分变化。 4.3 原料要保证气化供煤的煤质稳定。
三十八、LV1308B（碳洗塔液位）旁路阀未关 1、事故时间：98年5月5日
2、事故现象：2#气化炉投料后，碳洗塔液位LV1308B已关，液位不下降。 3、原因分析：现场检查后发现LV1308B旁路阀未关，连续进水。 4、对策或防范措施：
4.1 关旁路阀后，液位逐恢复正常； 4.2 加强投料前阀门确认。 三十九、2#气化炉投料失败 1、事故时间：98年5月14日
2、事故现象：晚上2#炉投料不成功,火炬白亮而焰短,很快紧急停车未造成事故。
3、原因分析：因煤浆入口管道堵塞，疏通后启动泵，煤浆泵打循环时间断，很快投料，管道置换时间太短，煤浆浓度低。 4、对策或防范措施：
4.1投料前煤浆泵启动应有足够循环置换时间（至少10分钟）； 4.2投料工作不能太急切；
4.3投料后有危及设备人员安全的情况时应及时停车。 四十、K1301-2(氮压机)轴承烧坏 1、事故时间：98年5月
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2、事故现象：K1301轴承冒烟，齿轮烧坏。 3、原因分析：
3.1油位太低，未及时发现；3.2麻痹大意，开机前未仔细检查。 4、对策或防范措施：
4.1 每次启动前严格按章检查；
4.2 稳定运行中严防自以为是麻痹大意。 四十一、3#气化炉炉出口气温度高联锁跳车 1、事故时间：98年5月21日
2、事故现象：运行中，3#炉TA1309（气化炉出口合成气温度）持续快速上涨3#炉联锁跳车。
3、原因分析：停车后检查发现3#炉下降管原补焊处焊缝裂，气体短路致使出口气温度升高。
4、对策或防范措施：停车后修复下降管。 四十二、K1301-2轴瓦烧
1、事故时间：98年5月25日
2、事故现象：运行中发现缸体声音异常。 3、原因分析：
3.1 停机检查发现曲轴箱油、轴瓦烧。 3.2 开机前未确认。 4、对策或防范措施： 4.1 更换油位管至可视； 4.2 加强润滑油管理； 4.3 强化巡检制度。
四十三、V1303-2（锁斗）法兰漏 1、事故时间：98年6月6日
2、事故现象：运行中发现V1303-2（锁斗）冲洗管法兰漏大，无法给锁斗冲压，无法正常排渣，气化炉停车。
3、对策或防范措施：停车处理法兰漏点。 四十四、1#气化炉出口气温度高联锁跳车 1、事故时间：98年6月30日
2、事故现象：1#炉投料后，气化炉液位持续下降，激冷水调节阀、副线阀全开不凑效，液位降至17%，TICA1309HH（气化炉出口合成气温度）联锁。 3、原因分析：激冷水管线到激冷环不畅，致使加水不够，引起出口气温度高联锁。
4、对策或防范措施：
4.1 停车清洗激冷水管线和激冷环要彻底； 4.2 加强检修项目的质量。
四十五、P1402-2(真空凝液泵)抱死 1、事故时间：98年7月7日
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2、事故现象：运行中突然跳车，现场发现泵抱死，紧急启用1#，安排2#检修。 3、原因分析：拆2#泵检查，发现轴承箱无油，轴承损坏，油环与油箱不通。 4、对策或防范措施：
4.1 疏通输油连接管，清洗轴承箱，更换轴承。 4.2 加强检修质量，定期检查。 四十六、氧气法兰漏
1、事故时间：98年8月31日
2、事故现象：3#炉投料后，发现氧法兰漏，检修处理无效，漏大后停车。 3、原因分析：检修质量不过关。
4、对策或防范措施：提高烧嘴安装质量。 四十七、P1301-1（高压煤浆泵）推进液故障 1、事故时间：98年10月28日 2、事故现象：推进液1#缸补油阀连续补油，推进液泵频繁开，间断不足10秒。 3、原因分析：打开柱塞箱盖，发现安全阀漏油量大。 4、对策或防范措施：
4.1 第二天上午紧1#推进液安全阀，推进液泵间断至8秒； 4.2 停车后，对安全阀垫片进行更换。
四十八、P1406（高压灰水泵）入口管内杂物堵 1、事故时间：98年1月9日~11月7日
2、事故现象：自1月9日出现P1406-2入口压力波动（最低0.8kg/cm2），为
确保泵正常运行需要，采取V1408加满水溢流可维持入口压力。 3、原因分析：
3.1初步怀疑入口管内结垢；
3.2 7月11日停车清理入口管时，从管内取出一导链盒盖； 4、对策或防范措施：
4.1 V1408入罐内作业后，器具必须全部带出，如有丢失，应及时汇报查找； 4.2 清理P1406入口管线作为一个系统检修项目。 四十九、烧嘴冷却水切换误操作 1、事故时间：98年12月23日
2、事故现象：1#气化炉倒炉投料前，进行烧嘴冷却水切换，引起系统压力波动，烧嘴冷却水泵备泵自启动。
3、原因分析：阀门切换不当引起瞬间流量过大，导致总管压力低联锁。 4、对策或防范措施：
4.1 严格执行操作法，开关阀门要缓慢，防止系统压力、流量、电流大幅度波动；
4.2加强业务学习；
4.3精心操作，细心确认。
五十、P1301-2（高压煤浆泵）吸入阀故障 1、事故时间：99年1月20日
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2、事故现象：运行中煤浆量由36 m3/nr 降至26m3/nr，停车拆检中，发现3#缸入口阀卡下一个∮3×90L钢丝。
3、原因分析：钢丝卡住入口阀，使弹簧不到位，此缸打不出量，引起流量猛减。
4、对策或防范措施：
4.1 及时发现，调整氧气量，增加煤浆泵转速，并安排停车处理，避免事故； 4.2 进行P1301-2（高压煤浆泵）调试、投用、压力试验。 五十一、E1005（蒸汽发生器）断炉水 1、事故时间：99年1月25日
2、事故现象：正常运行中发现液位急剧下降，很快确认是蒸汽发生器给水泵跳车，及时联系调度安排启动，保持液位。
3、原因分析：蒸汽发生器给水泵跳车，岗位未能及时发现，引起蒸汽发生器供水中断。
4、对策或防范措施：对蒸汽发生器给水泵系统进行改造，出口增加压力或流量低联锁，使备用泵自启动，保证供水。 五十二、R1500（预变）阻力猛增 1、事故时间：99年3月23日
2、事故现象：现场测R1500 进、出口压差0.13MPa，而R1502只有0.11 MPa压差。
3、原因分析：初步判断R1500内脱砷剂粉化引压差增大。 4、对策或防范措施：更换或取掉脱砷剂。 五十三、FV1305（氧气总管放空阀）阀卡 1、事故时间：99年4月6日
2、事故现象：2.1运行中FV1305阀卡20%，使气化两台炉支管流量合计只有25000Nm3/h，系统加负荷受阻，两台炉停；
2.2 氧气总管流量明显高于两台炉支管流量合计。 3、原因分析：应属调节阀卡涩，关不到位。
4、对策或防范措施：停车后仪表检查调节阀，进行调整。 五十四、P1406（高压灰水泵）泵体结垢 1、事故时间：99年5月23日
2、事故现象：大修停车后第七天拆检P1406时，发现泵体内结垢，转子调不出来。
3、原因分析：初步分析为灰垢分散剂形成体在内壁沉积粘贴所成。 4、对策或防范措施：
4.1 酸洗、钝化效果要明显，兰星公司亦进行垢物软化处理； 4.2 大修停泵后，盘车或及时排净泵内积水。 五十五、P1406-2（高压灰水泵）出口超压 1、事故时间：99年6月19日
2、事故现象：在对2#泵试泵中，出口9.0MPa回流阀全开，使E1401（高压灰
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水加热器）封头刺漏。 3、原因分析：
3.1 拆掉回流阀孔板，试泵8.6MPa；
3.2 仪表检查阀头、车阀头，在试泵时7.5 MPa。 4、对策或防范措施：
4.1 仪表备件在更换安装前确认很关键； 4.2 备件尺寸与设计不符。
五十六、E1505（低压蒸汽发生器）安全阀跳 1、事故时间：99年7月15日
2、事故现象：E1505热紧后提压中，发生E1505安全阀起跳，现场0.5 MPa后0.45 MPa回座。
3、事故原因：热紧后提压加负荷中，未及时根据压力进行并网。 4、对策或防范措施：
4.1 现场将S4并网； 4.2安排停车后调校安全阀。 五十七、灰水泵空转事故分析 1、事故经过：
1996年3月3日下午，气化装置试车阶段的短停中，合成车间某值班长私下学习气化操作时，中控DCS（气化）有一人监盘。16：20该值班长到现场发现P1406-1泵在运行，很开找来现场岗位人员确认并停泵（泵入口阀当时未开），并联系中控确认。中控告知未安排启动。现场确认该泵空转已造成损坏。 2、事故原因：
2.1 经后来调查得知，该值班长在未完全弄懂气化操作情况下私自在气化DCS上将该泵的压力自启动连锁投用，导致该泵自启动运行。该值班长为这起事故的直接责任人和主要责任人。
2.2 由于该泵停车中出停机状态，泵入口阀全关，密封水、冷却水均未通，而6000KV电源未断，是造成事故的先决条件。
2.3 工艺纪律、操作制度、安全作业各项规章制度执行未落实到实处。 3、事故预防措施：
3.1 加强工艺操作制度的执行，非自己管辖的范围不得操作，严格持证上岗。 3.2 加强操作人员的培训学习。
3.3 加强现场设备管理、制定了机泵停机、各泵操作、确认规定；
3.4 对6000KV机的送电、断电严格执行操作票，有电气车间进行操作。 五十八、气化炉VW（烧嘴冷却水）系统报警停车事故分析 1、事故经过：
97年1月2日4点半，烧嘴冷却水系统FA1319、TA1319、PA1313第一事故信号报警盘有多灯闪亮，确认后仅剩FA1319C、TA1319C 、PA1313 C灯闪亮，（当时两台炉烧嘴冷却水三选二联锁均未投用）C#炉紧急停车处理，并及时汇报调度及车间值班人员，几秒后发现A#炉也跳车，并立即通知调度及后系统气化全部停车。调度员后来从DCS上记录了第一事故信号并打印了报警信息。
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停车后，6点27分、28分C#烧嘴冷却水系统又出现两次报警，再次向调度汇报。
2、事故原因：
2.1 C#炉属紧急停炉，不排除仪表误报警可能。
2.2 A#炉当时工况平稳，没有工艺停车原因，也没有存在仪表系统第一事故信号，最后确认为操作工误停了A#炉。 3、防事故措施：
3.1 3#炉停车后对仪表连锁进行彻底清查、确认。 3.2 严格气化炉联锁系统投用、切除规定。
3.3 车间规定操作工跳车后不允许复位、清除第一事故信号。 五十九、3#气化炉出口气温度联锁跳车事故分析 1、事故经过：
96年7月26日8时，3#炉TICA1309C(气化炉出口合成气温度)突然上升并发生高报警，当时气化炉液位L04：22%，T1320C~23C（支撑板温度）都快速上涨，FICA1312C(气化炉黑水流量)在30m/hr波动；中控人员很快加大激冷水量，几分钟后TA1309C高联锁跳车。 2、事故原因：
经过对DCS在线记录等核查，此次停车主要确因气化炉液位控制过低，工艺气未经水浴直接上升而导致出口气温度上涨至联锁动作。 3、事故预防措施：
3.1 再次重申工艺纪律和工艺指标的严格执行。 3.2 对激冷室液位控制范围重新进行明确规定。 六十、3#碳洗塔后两安全阀起跳事故分析 1、事故经过：
97年1月16日凌晨1点，装置运行中出现气化炉、变换工段PT1502(变换炉入口压力)压力持续升高，而PT1505（出变换系统压力）下降，F1601（净化工段入口气量）气量减小。中控初步判断E1507（变换工艺气最终冷却器）列管结晶堵塞，很快开HV1305B、C（碳洗塔工艺气出口放空电动阀）通过PV1311B、C（碳洗塔出口压力控制阀）适量放空，同时紧急减气化炉负荷，但由于压力上升太快，PT1311压力升至6.78MPaG时，塔后两安全阀起跳。
紧急关闭尿素冷凝液输送阀，通知尿素停送冷凝液，同时关闭E1507的CW入口阀，并对E1507进、出口管用S4加热，直至压力下降为正常，安全阀回位。 2、事故原因分析：
2.1 造成此次系统超压，安全阀起跳的直接原因E1507结晶堵塞，而尿素冷凝液NH4+浓度超标是堵塞E1507的主要原因。
2．2 此次送尿素冷凝液属试车来首次使用，经验欠缺。 3、事故警示：
3.1严把工艺指标关，尿素工艺冷凝液不合格时不得送入气化系统。
3.2 即使尿素冷凝液分析合格后，也应对气化整个灰水系统加强监护，定期分
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析水质，防止出现同类事故。 六十一、一起投料失败事故分析 1、事故经过：
97年4月2日，在气化炉投料后，除煤浆泵外，其余工作均完成，中控与炉顶人员取得联系后，在煤浆泵启动后确认调整好流量；由于炉温下降较多，中控人员在车间主任等未返回中控的情况下，确认后即投料。投料后发现炉温不升反降，几秒后紧急停车。现场人员返回中控后，方知煤浆泵内非煤浆而是水。停车后对炉内砖检查，未发现异常。 2、原因分析：
2.1 这起事故明显属中控、现场联系中断而引起误操作；中控人员投料前在确认煤浆泵时忽略了泵入口压力（实际上已超过正常压力且满量程），操作上的疏忽是造成事故的主要原因。
2.2 中控、现场人员联系中断（对讲机）属次要原因。
2.3 中控人员未征得车间同意，而只顾炉温进行投料，未严格执行投料三级确认，属管理规章的执行不严。 3、防范措施：
3.1 重申工艺纪律，严格执行投料三级确认规定。
3.2 加强操作工确认检盘力度，提高工作责任心，精心操作。 3.3 配备足够的通讯联络工具，保证工作需要。 六十二、气化炉耐火衬里被水浸泡。
1、 事故现象：水从气化炉激冷室漫道燃烧室，耐火砖被浸泡。
2、 事故原因：给洗涤塔送水的调节阀前后两道阀未关，副线阀也未关，水漏进碳洗，塔，然后从碳洗塔→文丘里管线→气化炉激冷室→气化炉燃烧室 3、 防范措施：装置开车时，操作人员要端正思想，不能麻痹，必须认真确认。
六十三、1#碳洗塔爆炸
1、 事故现象：在洗涤塔内爆炸，现场听到沉闷的响声，后打开洗涤塔检查，发现四层筛板、除沫器等已全部损坏，掉下。 2、 事故原因：2.1氧煤比高报，引起联锁停车。
2.2 停车后，氧气切断阀泄露严重，系统过氧。
3、防范措施：3.1 氧煤比要多次少量，只可使用渐进键。
3.2 开车前对氧气阀门严格调试、检查、试漏。 3.3 停车后，氧气炉头阀立即有人切断。
六十四、气化炉烧嘴爆炸
1、 事故现象：烧嘴爆炸，与烧嘴相连的部分、氧管、油管、蒸汽管线、仪表管线及所属阀门严重损坏。
2、 事故原因：气化炉因无高压蒸汽达1小时之久，造成烧嘴火焰黑区大大缩短，同时渣油雾化不好，部分氧化反应进行的不完全，烧嘴局部过氧，烧嘴部位温度升高，使烧嘴烧坏，发生爆炸。
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3、 防范措施：
3.1 对全体操作员进行教育，严格工艺指标，严格按操作法操作。 3.2 加强对值班长及中控操作员的培训，提高其处理突发事件的能力。 3.3 安全系统的联锁尽量不要摘。 六十五、激冷室堵渣烧坏下降管
1、事故经过：1#、3#炉恶化，气化炉托盘达800℃，出现架渣处理不通，气化炉合成气出口及托盘温度高，紧急停车后检查灰渣积在激冷室，下降管烧穿。 2、事故原因：煤质恶化、灰分高达30%以上，煤质粘温特性差，渣口不规则，渣口合成气偏喷，烧穿下降管，气体走短路，造成合成气温度高。
3、控制措施：严格控制入炉煤质量；出现架渣时紧急处理，1小时处理不好采取停车，或者视情况减负荷，提高氧煤比进行熔渣处理。 六十六、激冷室堵渣烧坏下降管2
1、事故经过：锁斗温度不正常破渣机架渣，CO2含量下降，CO上升，堵渣严重，气化炉压差上升，被迫停车。
2、事故原因：烧嘴偏喷，炉温不均，引起局部挂渣整体脱落；处理时间长，造成渣蓬至下降管，烧坏下降管；减负荷不及时。
3、处理措施：烧嘴偏喷需要更换烧嘴；锁斗架渣要紧急处理，1小时处理不好采取停车，或者视情况减负荷，提高氧煤比进行熔渣处理。 上海焦化：
一、切换泵操作不当，造成1号炉停车事故
1、事故经过：1995年5月22日15︰25，德士古1号炉投料试车，17︰55激冷水泵根部阀泄漏严重，只能进行备（A）泵切换。17︰59中控室DCS屏幕上激冷水流量FC35137突然降为零，气化炉未停。18︰02激冷水流量又降为零。此时事故高压灰水阀XV36116联锁打开，但无流量。班长指挥现场操作工马上将XV36116前手动阀打开，为时已晚。18︰03中控人员按下“紧急停车”按钮。 2、事故原因：在进行激冷水泵切换过程中，当A泵开启后，未先将出口阀打开，就将B泵停掉，造成A泵出口断水。同时，由于XV36116阀阀门法兰有泄漏，现场将其前后截止阀关闭着，造成阀联锁打开XV36116仍无激冷水流量。 3、防范措施：切换泵操作过程中，必须先将备泵开启，并将其切入系统后，然后慢慢关闭所停泵出口阀，并通过总控观察激冷水流量正常后再停所停泵出口阀。此时，对于系统联锁的阀门，在开车状态时，前后手动阀必须打开。 事故二：气化炉炉壁超温，1号炉停车事故。
事故经过：1995年5月25日，1号炉投料试车15︰24系统压力升至2.5Mpa保压捉漏。15︰50，发现高温热电偶TI35115周围炉壁温度现场实测达到547℃，马上派人复测。15︰53外方专家测得炉壁温度1100℉（593℃），立即采取紧急停车。 事故原因：由于没有详细的资料以及安装经验，仪表人员在安装高温热电偶时，热电偶与耐火砖之间的缝隙较大，导致串气，炉壁温度超高。
防范措施：安装高温热电偶时，热电偶与耐火砖之间的空隙一定要用耐火石棉
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填实。
事故三：1号炉投料前背压阀未开，系统憋压停车
事故经过：1995年6月29日，1号炉投料试车。15︰25“运行按钮”按下后，系统压力急剧上升。五分钟内升至3.2Mpa，被迫按下“紧急停车”按钮。 事故原因：经过检查，系统超压是因为背压阀PV1313手轮处于手动关闭位置，投料前中控屏幕开度显示为100%，而实际上现场阀门却未打开。
防范措施：对开车操作票进行修订，每次投料前中控室要命令现场人员进行背压阀等重要阀门最终确认，使之处于正确位置。 事故四：氧气调节阀误关，2号炉跳车 事故经过：1995年7月16日，2号炉第一次投料试车，4︰40按下“煤浆运行”按钮，气化炉开车成功，5︰18突然发生跳车。
事故原因：操作人员在调节氧气流量阀FV1307时，用数字键输入51%，不料个位键按得过轻未能输入进DCS，就按了确认键，以至于FV1307开度由52%变成5%，几乎全关，造成气化炉因氧气流量低跳车。
防范措施：操作人员对操作的严肃性认识不足，对关键阀门的调节没有足够的重视。因此，应对职工加强责任心教育，对于一些重要阀门要使用渐进键逐步调节。
事故六：操作工误按“紧急停车”按钮，1号炉跳车
事故经过：1995年12月7日夜班，1号炉锁斗多次发生故障，导致程序无法正常运行。值班长一边走到PLC模拟屏前，准备停锁斗时，却按了“紧急停车”按钮，导致1号炉跳车。
事故原因：工作较忙，注意力分散，按错按钮。
防范措施：将原来PLC模拟屏上每套装置气化炉联锁部分，都做了一个大的有机玻璃罩将其罩住，提高职工的工作责任心。
事故七：操作工误关进界区仪表空气阀门，1号、3号炉跳车事故
事故经过：1996年11月28日，1号、3号炉德士古炉运行，因仪表空气压力低，13︰28，1号、3号突然发生跳车。
事故原因：煤浆工段准备对吹扰煤浆槽的工艺空气管线进行拆卸并清通，需要关闭进界区的工艺空气总阀，误将进界区仪表空气阀门当工艺空气阀门而关闭，造成1号3号炉跳车。
防范措施：加强对操作工的岗位技能培训，进界区管廊架处挂管道布置示意，规定进界区公用工程总阀车间不得随意动作。
事故八：锁斗阀误操作，4号气化炉激冷室液位低联锁跳车
事故经过：1997年12月25日7︰00左右，值班长派中控指挥，气化现场手动排渣，当时锁斗正处于集渣状态，控制室指挥打开KV1315泄压，KV1315打开后，锁斗压力不降低，后发现KV1308还处于开启状态，激冷室液位已迅速降低，7︰24，4号炉跳车。
事故原因：由于锁斗系统故障未能及时排除，使操作只能手动排渣，操作多次后思想放松，不能认真对待。
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防范措施：对操作人员进行责任心教育，工作中精心操作，思想上重视。 事故九：德士古2号炉带水导致合成停车
事故经过：2002年4月27日15︰30左右，2号炉带水严重，导致洗涤塔液位上升，同时又出现洗涤塔黑水管线堵塞现象，操作工虽开大PV1402角阀，也不能把洗涤塔液位排下去，最终导致大量水被合成气带至甲醇变换工段，入口分离很快满液位，进而引起中变炉温度下降，此时，作业区虽紧急将2号洗涤塔黑水排渣池，但为时已晚，中变炉温度已越50℃，15︰42，部分合成气指令在变换现场放空，15︰47，合成切出，联合压缩机停循环，之后一段时间，2号炉合成气切出系统，从2号炉背压处放空。变换现场放空逐渐关闭，经过对系统工况的调整，17︰00，2号炉合成气切回系统。18︰00，变换、合成重新接气。
事故原因：1、2号炉工况不佳，下降管内严重挂渣导致带水。
2、操作工反应较慢，未能及时发现洗涤塔黑水管线的堵塞，进而采取相应措施。
3、气化炉背压阀PV1313泄漏严重，操作工不得不采取关闭HV1302的方法来防止合成气漏入放空管，导致操作人员在发现2号炉带水后，合成气不能及时切出放空，以减小事故影响。
防范措施：1、研究近期TEXACO气化炉下降管频繁挂渣的原因，争取得出一个结论，进而拿出相应解决办法。
2、在有条件时做好背压阀的检修工作，解决其内漏问题，避免关HV1302的操作方式。
事故十：误开冲洗阀，4号炉停车事故
事故经过：2002年5月1日8︰15左右，3号炉已停车。煤浆输送岗位接中控指令到气化炉九楼冲洗3号煤浆管线,操作工到九楼后误将4号炉XV02/03煤浆之间的冲洗阀作为3号炉的冲洗阀，在打开过程中发现不对，4号炉煤浆管线中煤浆迅速喷出，马上将冲洗水阀关闭，但已经使进入4号炉的煤浆减少和波动，造成4号炉压力波动和局部过氧。在洗涤塔中爆鸣，将4号洗涤塔三楼人孔吹掉，4号炉被迫停车。
事故原因：1、当事人注意力不集中，责任心差。 2、工作中未与中控及时联系和确认。
防范措施：1、气化九楼仪控柜上锁，钥匙由中控保管，操作时才能向值班长拿取。
2、车间规定操作煤浆管线阀门最少必须两人确认，车间干部必须到场。 3、两楼控制柜分开。
事故十一：2002年5月8日2号炉投料后正常运行。下午2︰00左右，4号炉试验激冷水流量，关4号炉激冷水流量阀误关了2号炉激冷水流量调节阀，引起气化炉低低液位跳车。
事故原因：1、当事人注意力不集中，责任心差。
2、车间规定各炉操作工操作自己的炉，避免交叉操作。
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事故十二：2000后12月7日下午，仪表人员进行TEXACO添加剂液位计改造。先将仪表气的堵头拆除，使仪表气压力迅速下降，造成总管压力低于0.4MPa，达到高压煤浆泵、安全系统均达到跳车值，使气化炉联锁停车。
事故十三：2001年12月31日下午14︰40，2号炉合成气出口温度（220℃）上升，通知仪表校验，仪表工徒弟用万用表测了一下，造成了2号炉跳车。 事故十四：停车后，没有手动把合成气出口阀HV1304关掉，也因止逆阀内漏，导致气窜回气化炉，炉膛温度下降下来，又要重新升温。
防范措施：1、系统停车后，必须把氧气调节阀FV1307，合成气出口阀HV1304，高压煤浆泵手动关到0位置。2、系统停车后，及时将合成气出口阀HV1303关掉
事故十五：因激冷水流量低，导致下降管烧穿的现象 事故原因：激冷水过滤器堵塞
防范措施：1、一套过滤器抽滤芯在有芯过滤器压差大于180Kpa，切换无芯过滤器，反冲有芯过滤器。
2、每次全部更换锥底砖期间，要同时更换激冷环或拆出清洗，形成激冷环定期更换制度。
3、1号气化炉滤网已经放大到10mm。
事故十六：4#炉进炉检查发现耐火砖脱落后运行预案 经过会议讨论决定：1、对脱落耐火砖进行修补；
2、升温投料前对耐火砖脱落部位增加表面热电偶的布置密度；
3、加强用热枪全方位测量炉壁温度，规定：280℃以下每小时一次，280℃—300℃每小时两次。350℃以上，且升温很快，准备停车。
事故十七：1997年5月12日，因2号激冷水B泵漏油，漏水，切换成A泵后，B泵出口阀关不死，无法处理，只好手动停车。处理好后，1997年5月14日投料，刚开车不久，激冷水量便急剧下降，工艺与操作人员几经努力，激冷水量只能维持在70t/h，激冷室合成气出口温度正常221℃。23日2号炉停车，进行酸洗，约36个小时，激冷水流量升至100t/h.
事故原因：经过长时间运行，灰水与黑水系统管道内壁已结了很厚的垢。系统停车冷却，开车升温使一些垢片脱落下来堵塞激冷环，造成激冷水流量降低。 经验教训：对系统进行定期酸洗，每次停车后，操作人员不能使渣池中的灰渣通过预热水泵进入激冷环。
事故十八：气化炉不排渣，被迫手动停车。
事故经过：1996年4月30日，2号炉投料不久，发现所有的煤种的灰熔点有变化，T3温度最高达1390℃，气化炉炉口压差也产生了较大的波动，最高达到600KPa，为了能够排渣顺畅，操作人员采用了提高操作温度的方法。5月11日，5︰00左右，2号锁斗开始难以排渣，采取了将破渣机正反转，用高压灰水反冲的办法等仍无法排渣，至10︰12，被迫手动停车。
事故原因：由于煤的灰熔点发生了变化，比正常提高了许多，开始时按原来操作温度进行，使炉口结渣，压差升高。而在操作温度提高后，由于升温及其它
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振荷使大块的渣脱落，架空在破渣机上，既不能被破碎，又阻止了后面渣的排出。
防范措施：对煤的每批都要取样分析，其灰熔点要保证不超过1300℃。此外，在XV1309（安全阀）与KV1308阀之间加一根高压灰水管，以便排渣不畅时反冲。
事故十九：洗涤循环泵进口阀误开事故
1.1事故发生的时间：2006年XX月XX日14:01。 1.2事故经过：
当时，洗涤循环泵B因机械密封泄漏检修，泵体被拆走。在复位前，设备员想要将进口过滤器冲洗一下，通知总控操作工，打开其进口阀XV0010B，洗涤塔内部压力～3.5MPa、温度达～160℃的洗涤水喷出，使洗涤塔液位低，造成煤气化联锁装置停车。此次事故没有造成人员伤亡。
从调阅事故的录像中看，洗涤水喷出前数名工人正在喷出口附近作业。 1.3事故原因分析：
1.3.1指令失误。在泵体未复位，进口管道敞开时，设备员赿权发出指令开阀冲洗过滤器。
1.3.2操作失误。在泵体未复位，进口管道敞开时，就开阀冲洗过滤器。 1.3.3停工检修的安全措施落实不到位。由于重复检修在第三次复位时没有按规定程序将开关阀XV0010B锁定（关闭气源、拔除保险），没有达到“失误安全”的本质安全水平。
1.3.4麻痹大意。因在试车阶段，经常开进口阀冲洗进口管道或过滤器，形成习惯，导致正常生产时也采用开进口阀冲洗的做法。 1.4事故教训及防范措施
1.4.1提高操作人员的安全意识是防止事故发生的重要手段。操作人员要始终想到各种设备设施故障或人员操作失误时的安全状态，采取措施做到“失误安全”、“故障安全”，确保生产过程或设备设施处于安全状态下。
1.4.2为了防止类似事故发生，编制了洗涤循环泵A/B开停操作票，逐项操作、逐项确认。特别强调要关闭XV0010A/B的仪表气源或仪表电源。
1.4.3气化岗位很多切断阀是自动阀，在日常操作中，要注意切断仪表气源或仪表电源（注意阀门的“FO”、“FC”状态），只有这样才能达到防治误操作的目的。
1.4.4此后在洗涤循环泵A/B进口加装了手动截止阀。
事故二十：高压氮吹扫煤浆管线阀XV0008、高压氮吹扫氧管线XV0009误开伤人事故;
1.1事故发生的时间：2006年X月XX日15∶40
2.2事件经过：因电仪部工程师通知调试15KS0001，我部总控当班人员对此进行初始化，此项操作打开了高压氮吹扫煤浆管线阀XV0008、高压氮吹扫氧管线XV0009，此时高压氮罐V1502内压力约4.0MPa的氮气气体逸出，正在此阀上部断口打磨的施工人员受到气体冲击造成轻伤（部分皮肤被细小颗粒冲击），
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双耳听力造成一定的伤害（气体排空产生的噪音所致）。当班人员发现异常后，30秒内即予关闭，避免了事故的扩大。 2.3事件原因分析：
2.3.1在不具备条件的情况下，即开始调试15KS0001。
2.3.2工艺确认不细致，在没有对现场的施工状况进行认真确认的情况下，打开高压氮吹扫煤浆管线阀XV0008、高压氮吹扫氧管线XV0009，造成气体放空。 2.4事故教训及防范措施
2.4.1立即召开事故分析会，分析事故原因，落实防范措施。
2.4.2立即将事故情况向全体职工通报，举一反三，避免类似事故的再次发生。 2.4.3完善各种作业方案及其安全措施，确保后续开工过程的安全。
2.4.4试车阶段，施工单位到现场作业前，应通告我部现场工程师，由我部的现场工程师书面确认后再开始作业；不能仅凭工作任务单即开始作业。
神木化学工业有限公司 一、气化炉带水
1、时间：2005年9月28日
2、事件经过：2005年9月28日晚上23:35，气化炉B#负荷提至氧气量为 20000Nm3/h时，出现气化炉带水现象，气化炉液位下降，LV8324B(气化炉黑水液位调节阀)自动关闭至33%开度，FT8215B（气化炉黑水流量）降至20m3/h，气化炉带水严重，加大激冷水量，液位始终下降，无法衡定。洗涤塔液位会上升，LV8301（洗涤塔液位调节阀）自动关小直至全关。
3、原因：气化炉的热负荷高，合成气带水至洗涤塔，气化炉液位下降，由于调节阀LV8324B投自动，逐渐关小，黑水排放量减少，无法带出热量，洗涤塔的水由激冷水泵循环回气化炉，热量始终在气化炉内积聚，导致带水严重。 4、事件教训及防范措施：
4.1气化炉提负荷一定要缓慢，提过负荷待液位稳定后，再继续往上调整。 4.2一旦出现带水现象按以下步骤进行处理：LV8324（气化炉黑水液位调节阀）切至手动，缓慢开大，注意气化炉液位，气化炉液位会缓慢上升，将LV8324（气化炉黑水液位调节阀）手动开至正常开度，黑水量FT8215（气化炉黑水流量）达到正常值后，气化炉液位趋于稳定，手动调节FV8325。提负荷时，一定要慢慢加，少量多次。
二、捞渣机跳车导致渣池内积渣严重 1、时间：2005年10月3日
2、事故经过：2005年10月3日晚上23:30，中控人员发现捞渣机B台停运，立即派人去现场确认，发现捞渣机链条错位，左右相差一节链环，渣池前仓已积渣至溢流口。中控查捞渣机电流信号，发现捞渣机于15:24停止运行。 10月4日晚上0:00一面将渣池前仓人门打开向外排渣，一面组织锁斗出口去大渣池的管线继续施工，至7:00应急管线完成配管，锁斗出口阀后切至向大渣池排渣。
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10月4日8:30将渣池前后仓交出，开始清理渣池，至17:00前后仓清理完毕，开始清理机头仓，至21:30全部清理完成。
10月5日采用割链条的方法纠正捞渣机链条，至20:30捞渣机检修完毕运行正常，锁斗出口切至正常排渣管线。 3、事故原因：
3.1重要设备维护巡检不到位，不能及时发现处理设备隐患。
3.2捞渣机B台链轮制造有缺陷，带负荷运行易出现链条打滑现象。 4、事故教训及防范措施：
4.1 加强设备巡检维护，尽早发现隐患。一旦发现捞渣机跳车按以下步骤进行处理：现场确认捞渣机跳车原因，若因电气原因，检查电控柜，将保护开关复位，重新启动捞渣机；若为机械原因造成跳车，联系检修人员检查，若能在短时间内解决，可适当延长收渣时间，交出抢修；若问题较大应向上级汇报，组织切换排渣管线，将捞渣机交出联系检修人员修理。
4.2 加强设备管理，对于有隐患的设备要尽快处理，保证设备正常运行。 三、气化炉R8201A闪爆事故 1、时间：2005年10月11日
2、事故经过：2005年10月11日下午14:00十一化建在气化九楼作业切割C炉预热烧嘴，由于C炉炉口装有工艺烧嘴，所以将C炉的预热烧嘴放置于A炉炉口准备焊接固定支架，在拉电线时发生打火，引燃A炉中的可燃气体发生闪爆。预热烧嘴飞起将行车电机击落，预热烧嘴和行车电机均损坏。 3、事故原因：
3.1 十一化建人员安全意识淡薄，火票分析的是C炉炉头环境分析，十一化建随意更改动火地点，将C炉烧嘴放至A炉炉口动火。
3.2 监火人员及时到位，在监火人员不在场的情况下擅自动火。
3.3 防范措施不到位，工艺安全交出不到位，没有进行必要的盲板切断，由于空分停车，没有氮气供应，A炉没有条件进行氮气置换。
3.4 净化往火炬放空管线排放可燃气体，导致火炬管线带气，XV8302A（洗涤塔出口压力调节阀前阀）没有及时关闭，PV8303A1/A2（洗涤塔出口压力调节阀）密封不严，导致可燃气体进入洗涤塔。由于下午为了洗涤塔黑水管线施工，洗涤塔降低液位至下降管下，没有了液封，可燃气体窜入气化炉内。 4、事故教训及防范措施：
4.1在进行施工时，安全措施一定要到位，工艺要做到安全交出，监火人员要及时到位，对施工进行全过程监控，保证施工安全。
4.2 在每次经PV8303放空泄压完毕，置换合格后在出口“8”字盲板未倒盲前，洗涤塔下降管不能没有液封。
4.3 每次停车后，有条件要进行氮气置换。
4.4 每次停车后，必须将XV8302后加盲板，与火炬放空管线切断。
4.5 每次仪表安全系统空试前，一定要确认PV8303后两道手动阀处于关闭状态。空试完成后要手动关闭XV8302和PV8303两道调节阀。
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四、气化炉R8201B预热升温过快导致渣口缩小 1、时间：2005年10月24日
2、事故经过：2005年10月24日凌晨气化炉R8201B升温至1200℃时发现燃烧室出渣口逐渐缩小至直径400mm左右，若提负压，气化炉液位上升很快，会造成液封，引起回火。9:00切断燃料气，将预热烧嘴拔出后，由于压差大将积在渣口的渣抽入激冷室，渣口恢复原来大小。 3、事故原因：
操作人员没有相关经验，由于升温至1200℃以上，炉壁上残留的灰渣开始熔化，往渣口方向流动，由于预热烧嘴火焰较短，渣口温度相对较低，流下来的灰渣就会在渣口凝结，若升温过快，灰渣会短时间在渣口越积越多，引起渣口缩小。
4、事故教训及防范措施：
在预热升温至1000℃-1350℃时，半小时去炉头观察渣口一次，若有灰渣在渣口凝结，立即暂停升温，开大抽引，加大火焰长度，提高渣口温度，让灰渣熔化流入激冷室。
加强现场巡检，发现有流渣，及时汇报处理。 五、气化炉F0701B停车期间锥底砖脱落 1、时间：2005年10月26日 2、事故经过：
2005年10月26日11:00净化工艺气管线一法兰泄露，由于泄露量较大，系统压力难以维持，气化系统压力7分钟左右下降1.0MPa，系统压力在2.78MPa时，先后执行A#、B#气化炉停车。A#、B#气化炉压力变化情况同步。17:00 A#、B#两台气化炉工艺烧嘴掉出，发现B炉锥底砖渣口部分脱落。
11月1日16:30进入B#气化炉检查，发现锥底渣口靠近托砖板一层砖未脱落，渣口上部两层砖均脱落，整个锥底砖散落。 3、事故原因：
3.1 B#气化炉锥底砖砌筑质量存在问题。
3.2 操作经验不足，系统泄压较快。在净化工艺气管线泄露时，气化未采取措施，未将放空切至PV0711放空。 4、事故教训及防范措施：
4.1 净化发生泄露时，气化应采取措施，将HV0704关闭，同时将HV0705打开，缓慢打开PV0711，慢慢泄压。
4.2 在今后的操作中，系统停车泄压一定要缓慢进行，严格按照操作规程泄压要求执行。
事故六 事故名称: 2#气化炉操作事故 1、事故类别: 操作事故
2、发生时间: 2007年2月14日 3、事故经过: 2月14日气化四组上大夜班，因1#高压煤浆泵的2#缸油位下降快，6:52时1#气化炉做紧急停车处理，1#气化炉紧急停车后，胡艳军在关闭
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HV1240A时,误将HV1240B关闭,导致2#气化炉跳车. 4、事故原因: 胡艳军在对1#气化炉做停车处理中,误将HV1240B当HV1240A关闭,导致2#气化炉跳车,属于误操作.
5、防范措施及应吸取的经验教训: 此次事故的发生,说明个别员工的业务技能还不高，操作经验不足，所以在今后的工作中严格要求员工加强学习，总结经验教训，不断提高操作水平，避免类似的事故再次发生。 事故七: P1801A泵电机扫堂 1、事故类别: 设备事故
2、发生时间: 2007年4月1日22点48分
3、事故经过: 四月一日二十二点四十八分,运行中的P1801A泵电机后轴承突然损坏,造成电机转子后部偏心,触及定子后部而扫堂,两端轴承抱死，一分钟后，电机过负荷跳车.
4、事后经查看电机前后轴承温度曲线及电机内情况,判断事故原因如下: 4.1电机的轴承质量不好是造成事故的直接原因,表现在后轴承在没有任何征兆的情况下短时间突然损坏；
4.2电机的温度保护未接入电机保护跳车是造成事故的次要原因. 5、防范措施及应吸取的经验教训:
5.1严格采供质量,将事故消灭在初始阶段;
5.2完善电机温度跳车保护,从而使保护真正发挥作用; 5.3提高巡检质量严格加油制度,确保电机不带病运行; 5.4建议尽快对P1801B、C进行检查。 事故八：3#锅炉制粉系统爆燃 1、事故类别:爆炸事故
2、发生时间:2007年4月7日22:30 3、事故经过:2007年4月7日22:30,3#锅炉负荷为55t/h左右,系统运行正常,此刻测量粉仓料位为4.9米,到规定停止制粉系统的料位,随即逐步减小磨煤机进煤量,逐步关小磨煤机入口热风门,控制磨煤机出口风温在60-65摄氏度左右,保持一次风压在2.8kpa左右,22:36分一声巨响,从火焰监视器上看炉膛燃烧不稳,炉膛负荷急剧波动,一次风压瞬间升高到4-5kpa左右,为了保证系统负荷,当班班长,3#锅炉主操决定立即投入油枪助燃,紧急停磨煤机运行,并向调度汇报.同时立即关闭粉风机入口乏气门,磨煤机入口热风门和混合风门,但一次风压仍在4-5kpa左右降不下来,立即要求调度降低3#锅炉负荷,并紧急停炉.22:58分,停止3#锅炉8台给粉机和排粉机,投入4支油枪运行,23:18分外界负荷降至130t/h左右,停止油枪,停至送,引风机,保持汽包液位在正常范围,按停炉规定停止3#锅炉。4、事故原因: 事故发生后,有生产部,机动部,安环部领导及专业组成事故调查组,对事故发生是的工况及爆燃现场的状况进行了调查,并就事故发生前后的情况询问了当班的有关当事人.为防止类似事故的重复发生制度有效的防范措施,4月9日调查组走访了亚华电厂有关专家,认为造成这次事故的原因有一下几点:
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4.1燃煤中混入了易燃易爆物,如雷管,花炮等,一起制粉系统煤粉爆炸.由于我公司燃煤中未引爆的雷管混入;也有可能在煤场混入未引爆的花炮,在进入磨煤机后发生爆炸,从而引起煤粉爆炸.在调查中发现在爆炸发生后磨煤机出口温度在22:37分突涨,风压也急剧上涨,因此可以判断爆炸发生在磨煤机出口. 4.2制粉系统个别部位积粉自然引起爆炸.在调查中,我们翻阅了有关资料,并对目前制粉系统的状况进行了检查.发现制粉系统的大气调节门、木屑分离器下吸气门存在安装缺陷.这两个吸气门在安装时均为水平安装,而且在阀心与排粉管道之间留有一定的短节,存在积粉的可能性,而大气调节门一般是在制粉结束,降低排粉温度时打开,如果此处的积粉自燃,形成明火,在制粉后期进入磨煤机,极易引起煤粉爆炸.木屑分离器下吸气门在调查中车间告知自从开车后从未使用,此门的作用主要是利用负压吸人厂房内的含尘空气,降低作业环境空气含尘量.在与亚华的专家交流中他们建议大气调节门的安装角度改为与水平面大于45°更为合理.
4.3木屑分离器清理不及时或锁气器动作不灵活.木屑分离的作用主要是除掉粉尘中杂物,在操作中应定期进行清理,如果清理不及时会造成积粉堆积自燃.锁气器的作用主要是将粗粉分离器和细粉分离器分离出的粗煤粉送回磨机重新制粉.其工作原理是靠堆积在阀心上的重力作用克服顶针的弹簧力,自动打开,自动关闭.如果在运行中由于杂物进入,有可能造成开关不灵活,在此处形成积粉.在这次事故中两个锁气器的顶全部弯曲,可以认为爆炸点在这两个锁气器的下部,在磨煤机爆炸的可能性较大.
4.4防静电装置存在缺陷.调查中发现3台锅炉的制粉系统管道均无静电接地装置,管道的接头之间未用导体跨接,在煤仓的进料处未安装电磁铁.煤炭工业部98版《煤粉生产防暴安全技术规范》第5.3条规定:布袋收尘器外壳,输粉管道等,应直接接地,直接静电接地电阻应不大于100Ω;输粉管道的接头之间应用导体跨接;为防止撞击火化引燃,在煤粉生产 事故九：P1303A泵轴承抱死。 1、事故类别: 微小事故。
2、发生时间: 2007年6月19日 3、事故经过: 6月19 日1:30分，P1303A泵大修完毕具备试车条件,化工试泵，从1:30—5:00泵运行过程中,泵流量、压力、振动轴承温度等均正常,遂决定停泵备用,停泵后,泵靠惯性运转过程中突然停止运转，然后盘车就盘不动。 4、事故原因: P1303A泵输送的介质内含有沙粒,在停泵过程中沙粒卡在叶轮口环与泵体间口环之间,造成叶轮口环与泵口环相互摩擦、抱死。 5、防范措施及应吸取的经验教训:
5.1 检修过的泵在试车过程中保证介质洁净，不含硬质异物。 5.2 叶轮口环与泵体间隙应考虑适当放大。 5.3 泵试好后,不要停泵,连续运行.
5.4经验教训: 本次事故是没有考虑到介质不干净的情况下,试泵可能存在的风险及防范措施。
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事故十: 气化炉回火致巡检工轻度烧伤事故 1、发生时间: 2007年3月17日
2、事故经过: 2007年3月17日白班接班后，在主控室监控画面上发现3#炉炉温下降﹙3#炉正在烘炉升温﹚,联系现场巡查人员张云上炉头察看,张云上去后发现火小,开大驰放气阀,3#炉内火熄灭,张云拔出预热烧嘴,中控将抽引蒸汽阀阀位从7℅升至10℅，抽5分钟后,张云点燃预热烧嘴,察看后说炉内负压有点大.中控遂将抽引蒸汽阀阀位从10℅关至8℅,张云将点燃的预热烧嘴插入炉内时发生回火,致面部及手轻微烧伤.
3、事故原因:3.1直接原因是气化炉发生回火。
3.2重要原因是巡检人员安全意识不强，在观察气化炉燃烧情况时无有效防范回火的安全措施。
3.3巡检工在操作预热时对气化炉内负压情况判断不准确，与主控室配合不到位。
4、防范措施及应吸取的经验教训:
4.1巡检工增强安全意识，严格遵守操作规程。
4.2巡检工在观察气化炉内燃烧情况时，必须戴好防烫伤面具。 4.3 现场与主控室人员密切联系，做好气化炉负压调整工作。 事故十一: UPS切换事故
1、发生时间: 2007年7月6日 2、事故经过: 2007年7月6日16:50分,电气检修班郭强接到仪控DCS班电话告知208UPS报警,到现场后发现UPS电池电源断开,合上开关后报警没有复位,于是通知调式班处理,调式班曹宇雄和康宝军到现场后对UPS进行切换. 曹宇迅先拉开SWIM开关﹙交流电源输入开关﹚,报警消失,在送上该开关同时,发现DCS失电,DCS电源一相交流空开已跳闸. 3、事故原因: 3.1切换开关前没有投入SWMB检修旁路开关,对DCS电源进行双保险。3.2当合上SWIN开关时可能出现冲击电流,致使DCS开关跳。3.3车间管理不到位,对UPS的重视程度不够,工作时没有办理工作票。
4、防范措施及应吸取的经验教训: 4.1对UPS开关要有明显的汉字标示；4.2进行UPS维护是要办理工作票；4.3要在UPS输出开关﹙SWOUT﹚上悬挂“禁止操作”标示牌；4.4对UPS 电池开关进行封闭；4.5对UPS管理制度进行修改,应一年进行多次切换,防止蓄电池亏损；4.6建议仪控车间对L1空开所带负荷进行重新分配,使之更加合理可靠。
事故十二：1#汽化炉液位低低跳车、3#气化炉氧煤比高高跳车 1、发生时间： 2007年12月7日 2、事故经过： 2007年12月7日2#汽化炉准备投料，在做相关的操作过程中，因1#锁斗排渣时间到。本人在排渣时，没有关XV1232A的情况下，打开XV1235A进行泄压、排渣，导致1#汽化炉液位低低跳车，致使3#汽化炉氧煤比高高跳车。
3、事故原因: 3.1 事故责任者误将阀门开错是造成这次事故的直接原因；3.2
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汽化炉开气管脱落，汽化炉液位波动大是造成这次事故的间接原因；3.3 1#汽化炉开气管脱落，锁斗手动操作是一间接原因。 4、防范措施及应吸取的经验教训: 4.1员工的业务水平和责任心还需进一步的提高；4.2设备管理需加强、 带病运行设备管理更需加强；4.3做好员工的培训工作、提高操作工的业务水平；4.4加强学习人员的管理、防止因此造成的误操作；4.4加强设备管理对带病运行的设备要有特护措施。事故十三：检修1#气化炉炉内原料气上升管时，十三化建3名检修工CO中毒 1、事故类别：中毒事故
2、发生时间：2005年10月23日10：50
3、事故经过：2005年10月22日1#气化炉降温结束，开人孔检查，发现上升管整体脱落，机动部安排由十三化建负责恢复工作。气化车间于10月22日下达检修任务书及办理《设备内安全作业许可证》并由车间设备技术员郭某负责检修的联络协调工作。23日早8：00郭某安排检修任务，并通知化工联系质检中心进行炉内安全分析。十三化建于8：40进炉开始检修，在10：30分左右十三化建陈经理通知气化车间李主任说炉内有蒸汽，要求工艺进行处理。在此前十三化建监护人发现有仪控维修人员打开了气化炉液位计的热密封水，然后有蒸汽入炉，致使检修无法进行，于是，十三化建检修人员爬出了气化炉。经气化车间处理后，在11：00左右十三化建检修人员第二次进入气化炉，11：09分十三化建监护人发现炉内异常，紧急通知陈经理和气化车间，开展紧急救援，11：30分左右将炉内工作的两人救出。炉内两名检修工中度较重，另一名检修工在抢救时有轻微中毒症状。
4.事故原因：4.1在1#气化炉检修时，仪表维修人员打开气化炉液位计热密封水，致使积存在液位计联箱内的CO气体进入炉内，是导致作业环境发生变化，造成这起CO中毒事故的直接原因；4.2在气化炉内作业环境发生变化后，未查明原因，对炉内未重新进行安全分析，作业人员盲目进入，违反了设备内作业的有关安全规定。《化工企业安全管理制度》第二百六十七条规定：“进入设备作业前30分钟内，要取样分析有毒、有害物质浓度、氧含量，经检验合格后方可进入作业。作业过程中至少每隔2小时分析一次，如发现超标，立即停止作业，迅速撤出人员”；第二百六十九条规定：“在检修作业条件发生变化，并可能危害检修作业人员时，必须立即撤出设备，若要继续再进入设备内作业时，必须重新办理进入设备内作业手续”。 4.3车间未安排专人进行现场监护。 5、防范措施及应吸取的教训：
5.1加强检修作业的安全管理和组织工作，在进行设备检修时必须明确责任，切实落实检修的安全措施。
5.2编制气化炉检修安全技术规程和盲板确认表，规范气化炉的检修程序。 5.3加强职工的安全教育，提高操作人员、检维修人员的安全意识和安全技术水平，在现场操作和检修时强化各工种之间的协调配合。 5.4强化各级领导的安全意识，提高安全管理水平，在安全生产上严格执行“五
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同时”的原则，即在计划、布置、检查、总结、评比生产时，必须同时计划、布置、检查、总结、评比安全生产工事故十四：两名仪表工在合成车间巡检时CO轻微中毒
1、事故类别：中毒事故
2、发生时间：2005年12月5日8：50
3、事故经过：12月5日8：50分，两名仪控维修人员在702工号检修仪表时，由于现场一氧化碳浓度超标，发生轻微中毒。当天夜班两名电气检修人员在同一地点作业时出现不适症状。事故发生后对现场的一氧化碳进行监测，发现一氧化碳超标比较严重。事故发生后由生产部、安环部、合成车间对现场情况进行检查分析，认为造成一氧化碳超标的原因主要是由于合成车间出于防冻的目的，将精脱硫分离器的底部导淋阀、精脱硫出口换热器、水解槽换热器的导淋阀微打开，致使有毒气体泄漏，现场一氧化碳超标。
4、事故原因：4.1这次事故的主要原因是合成车间在制定精脱硫几个导淋的防冻方案时，未充分考虑到连续排放可能造成工艺气泄漏，致使现场作业环境发生变化，CO超标。
4.2仪控维修人员在进行现场作业时未及时与操作人员取得联系，操作人员未向进入本岗位的检维修人员进行安全交底。 5、防范措施及应吸取的教训：5.1合成车间立即将精脱硫几个导淋阀的连续排放改为间歇排放，在排放时，操作工佩戴防毒面具，并有人监护。5.2检维修人员在现场巡检或检修时必须加强与操作人员的联系，操作人员要加强本岗位区域内的检查，当现场作业环境发生变化时，要及时告知或设警示牌提醒其他人员。
事故十五：投1#气化炉在线分析仪表有漏点引起中毒 1、事故类别：中毒事故
2、发生时间：2006年2月4日
3、事故经过：2006年2月4日13：30工艺要求开1#气化炉在线分析仪表，仪控分析班值班人员邱某接电话，到现场后先打开根部阀，发现前预处理箱截止阀前接头漏，后关根部阀，此时根部阀关不死，就用扳手紧固前预处理箱截止阀前接头，还未彻底紧固好，感到头晕，于是离开现场，坐到楼梯台阶上休息。此时，班长打来电话询问开表情况，邱某回答：“表未开起，感到头晕眼花”。于是班长从渣水处理四楼将邱某背下楼，120救护车赶到，将邱某送往开发区医院。
4、事故原因：4.1操作工安全意识差，对现场工艺状况不了解，在发现工艺气泄漏后未采取防范措施。4.2现场一人作业，无人监护。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1加强操作工业务技能学习和安全教育，提高安全意识和防范能力。5.2现场作业必须一人作业，一人监护。5.3在维护检修中，如果发现现场工艺气泄漏，必须采取防范措施后再进行处理，如配戴空气呼吸器。
事故十六：检修合成车间二楼S1端部放空阀（已开导淋卸压）时CO中毒
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1、事故类别：中毒事故
2、发生时间：2006年12月3日18：40
3、事故经过：2006年12月3日18：40因外电波动，系统停车。合成车间安排钳工张某、陈某检修合成车间二楼S1端部放空阀（已开导淋卸压），当张某正在处理阀上带压堵漏卡子时，跟前有人闻到H2S味，在场的车间主任随即安排人下去检查。不久，张某感觉头昏，退到离检修地点几米处坐下休息一会儿，随即叫车送往锦界职工医院救诊。拿来检测仪测放空阀处CO超标，这时在现场的生产部专工怀疑701碳铵结晶蒸汽吹扫阀发生串气，联系调度安排关701蒸汽吹扫阀。后经气防站配合完成检修任务。
4、事故原因：4.1系统停车后，变换系统保压，S1管线降压检修，变换气经701碳铵结晶蒸汽吹扫阀串入S1管线导致CO超标。4.2碳铵结晶蒸汽吹扫阀止逆阀关不严，切忌阀门不能当盲板。 5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1公用管线检修时必须切断与工艺系统的连接，有效隔绝。5.2检修作业必须经工艺处理合格后方能进行。5.3事故停车后的检修作业，应加强作业环境监测，跨系统车间检修应加强联系，密切配合。
事故十七：处理仪表故障时CO轻微中毒 1、事故类别：中毒事故
2、发生时间：2006年12月5日3：00
3、事故经过：2006年12月5日凌晨3：00，工艺要求投运净化AT-1602CO在线分析仪表。分析仪表值班人员赵某接电话后，她电话联系车间值班干部史某请求帮助。因为天气寒冷，突然遇到停车。开车时仪表故障多，其他值班人员都去现场处理故障，史某正在气化炉忙着组织装热电偶。史某说稍后就到，于是她到净化现场先后开启AT-1601/1603，在准备开AT-1602CO2分析仪时发现流量计无指示，就到净化二楼检查预处理箱。净化二楼预处理箱在隔音墙内，隔音墙内无照明、无通风设施，室内CO浓度较大。她急生产之所急，憋了一口气到隔音墙内预处理箱处检查，打开排污阀发现导压管堵塞，于是拆开取样管接头用铁丝疏通，这时工艺气体喷出，赵某当时想把接头拧上，但又一时拧不上。由于吸入了CO气体，感到不适便离开，走了两三步晕倒在地，后被净化巡检工发现背回净化巡检室，史某闻讯赶到将其送往医院。
4、事故原因：4.1仪表工安全意识差，对现场工艺状况不了解，在发现工艺气泄漏后未采取防范措施。4.2现场一人作业，无人监护。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1加强青工业务技能学习和安全教育，提高安全意识和防范能力。5.2现场作业必须一人作业，一人监护。5.3在维护检修中，如果发现现场工艺气泄漏，必须采取防范措施后再进行处理，如配戴空气呼吸器。
事故十八：排除故障高温水烫伤右腿 1、事故类别：人身伤害事故
2、发生时间：2006年11月13日
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3、事故经过：因处理故障，将高压闪蒸罐热水（90℃）排放至地沟，由于水温高，水量大，613一楼积水严重，水汽大，能见度低，车间主任助理为了防止污水溅入放在墙角的油桶，去盖油桶盖子时，不慎踩入地沟，造成右小腿烫伤。
4、事故原因：4.1直接原因是因处理高压闪蒸罐故障，地沟不能及时排放大量高温黑水，地面积水；4.2地沟盖板清理完后未及时恢复。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1检修前应对现场设施提前检查，确保安全设施完好。5.2在以后的作业过程中，应小心谨慎，避免因疏忽大意造成不必要的伤害，要牢记“三不伤害”法则，提高自我防护能力。 事故十九：气化合成气出口总管爆炸事故 1、事故类别：爆炸事故
2、发生时间：2006年1月24日7：37分
3、事故经过：元月24日夜班， 7：33分左右在152中央控制室的气化车间四组值班长、主操听见一声异常响声，从声音判断以为是后系统发出的，在告知其它岗位查看的同时，在DCS上检查发现1#气化炉煤浆流量FT1102A、FT1103A下降，但由于FT1102A、FT1103A电磁流量计指示不准确，操作工误以为是假指示，未作任何处理，7：38分左右从613厂房内传出一声更大的爆炸声，值班长、主操从152中央控制室窗户看见613厂房三楼窗户冒出黑烟，随即回到操作台先后按下1#气化炉、3#气化炉紧停按钮，气化系统全部停车。
4、事故原因：4.1 1#气化炉无煤浆供给，系统过氧，是造成本次事故的直接原因。4.2 FT1102A、FT1103A电磁流量计指示波动大，不能正常地显示操作参数，使操作工在异常情况下不能迅速判断系统故障，是导致事故的主要原因。4.3由于FT1102A、FT1103A电磁流量计指示问题，煤浆流量连锁解除，系统出现故障后1#气化炉不能自动跳车是导致事故扩大的重要因素。4.4操作工经验不足，在出现问题时综合判断能力差，未及时紧急停车，导致事故扩大，对本次事故应负一定责任。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1 FT1102、FT1103电磁流量计在同类型厂家使用中也存在指示不正确，波动范围比较大的问题，应尽快想法解决，必须投运。5.2由于仪表问题， DCS系统个别连锁不能投运或已解除，对安全生产构成了严重的威胁。因此，对DCS联锁、报警系统存在的问题及气化在线分析仪不能投用等仪控问题，请德士古公司和厂家代表来帮助诊断和解决。5.3 对公司生产系统的安全联锁进行全面普查，摸清报警值，使用情况，分类管理。修订、完善公司《安全连锁管理规定》，明确哪些连锁在运行状态下必须投运不能解除，否则，必须停车；那些连锁需要解除，但解除时必须经过各专业技术人员进行上会讨论，严格履行审批程序，并制定切实可行的防范措施，明确异常情况下操作人员的处置步骤，同时限期恢复连锁。5.4加强岗位技术练兵，开展技能培训，提高操作人员异常情况下的综合判断能力和应急处置能力。 事故二十：公寓楼私用电炉导致失火 1、事故类别：火灾事故
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2、发生时间：2006年10月17日
3、事故经过：2006年10月17日下午5：30左右，5号公寓楼209房私用电炉发生失火，引发火灾。因抢救及时，未造成更大损失，但209室内的电视机、衣柜、床头柜等在火灾中烧损。
4、事故原因：该室王某对同室杨某私用电炉的行为知情未报，在杨某休假不在时，没有采取安全防范措施，打开电源开关给手机充电，并离开现场上班，使其未从插座上拔下的电炉通电时间过长，高温引燃周围物体导致失火，引发火灾。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1加强公寓楼管理，严禁使用电炉等产生明火大功率电器，强化安全用电意识，在房间无人时应关掉家用电器。5.2加强员工遵章守纪教育，增强安全意识。
事故二十一：DCS控制系统不完善导致1#气化炉氧气流量低低跳车 1、事故类别：工艺操作事故
2、发生时间：2006年1月9日7：04
3、事故经过：2006年1月9日7：04，当班操作工减氧气流量，当FV1205操作面板弹出后，在OP值未出现时，按小键以-0.1%的速率减量，DCS系统错误执行了-0.1%阀位引起氧气流量低低导致1#气化炉跳车。
4、事故原因：直接原因是DCS控制系统不完善，DCS操作规程不明确。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1完善DCS控制系统，消除存在的技术问题；5.2仪表尽早拿出DCS操作规程；5.3气化车间制定临时措施，避免发生同类事故。
事故二十二：误操作导致3#炉激冷室液位低低跳车 1、事故类别：工艺操作事故
2、发生时间：2006年3月10日3：39
3、事故经过：2006年3月10日3：39，3#气化炉主操白某在手动锁斗排渣时，未关闭XV1232C就将锁斗泄压阀XV1235C打开，致使3#气化炉激冷室液位突降，40秒后3#气化炉因激冷室液位低低跳车。
4、事故原因：主操白某刚进中控第二天，对DCS操作不熟悉而引起的误操作。 5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1对刚进中控还对DCS不很熟练的操作工须在熟练工的监护下进行操作。5.2在工艺平稳时，组织现场有潜质的员工进中控培训，形成后备梯队。
事故二十三：空分装置氮气纯度破坏后系统切气事故 1、事故类别：工艺操作事故
2、发生时间：2006年4月30日21：55 3、事故经过： 2006年4月30日16时空分装置氮气纯度合格（含氧＜10ppm），开始为后系统送出合格氮气，流量为15000—15400Nm3/h左右，16时50分空分四组接班后，空分装置主冷下层液位达3500mm，四组班长一边预冷2#液氧泵，一边调整主冷液位，21：50分左右后系统将氮气流量抽至18000Nm3/h左右，21：55分氮气纯度表AIA7302由于氮纯度不合格打翻，当班班长发现后，首先
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通知邻近的合成净化岗位氮纯度不合格，马上切气，然后将上述情况通知当班调度，由调度通知后系统切气，在此过程中净化系统切气后，氮气流量恢复到14000Nm3/h左右，可是随后由于气化用气，后系统将氮气流量再次抽至
18000Nm3/h左右，最终导致氮纯度严重破坏，含氧达3%，造成后系统切气，变换触媒升温过高。
4、事故原因：当日当时气温达27℃，空压机入口空气流量只有151000—153000Nm3/h左右（正常为0℃下158000Nm3/h，相应空分装置最大氮气取量为16800Nm3/h，即105%×16000Nm3/h），按当时空压机实际进气量153000Nm3/h，最大氮气取量为16200Nm3/h，而实际取量为18000Nm3/h左右，为该条件下最大取量的110.65%，额定取量的116.18%，已严重超出了装置当时工况下的取量标准，导致装置氮纯度破坏。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1首先是加强监盘工作，尤其在特殊工况下。5.2特殊工况下及时同生产调度联系沟通，了解后系统工况，反映本系统工况，使生产调度及时进行平衡生产，防止本系统工况恶化。5.3在系统工况恶化情况下及时通知调度防止事故扩大。
事故二十四：1#气化炉烧嘴冷却水流量高限跳车 1、发生时间：2006年1月4日
2、事故经过：2006年1月4日上午九时十一分，1#气化炉烧嘴冷却水流量FISA-1225A、FISA-1226A、FISA1227A指示突然变高，控制系统三选二高限联锁动作，1#气化炉跳车。当时现场情况：气化框架九楼东边一窗户未关，西边门及玻璃损坏，东西形成流经仪表的强寒对流风，尽管仪表经过保温处理，但因对流风致使仪表环境温度急剧下降，导压管内水冻结，指示偏高，联锁动作而跳车。
3、事故原因：由于门窗未关，仪表冻结，指示变化引起联锁跳车。
4、防范措施及应吸取的经验教训：4.1由于仪表在室内，没有进行伴热，只是进行保温，应充分考虑仪表在环境变化等特殊情况下的防冻要求。4.2加强仪表与工艺间的沟通。4.3加强仪表重点部位的巡检，及时处理事故隐患。 事故二十五：3#气化炉烧嘴冷却水流量指示变低，联锁跳车 1、发生时间：2006年1月5日
2、事故经过：2006年1月5日中午12时32分，3#气化炉烧嘴冷却水流量FISA-1222C、FISA-1223C、FISA-1224C指示突然变低，控制系统三选二低限联锁动作，3#气化炉停车。
3、事故原因：引起联锁跳车的直接原因是烧嘴冷却水流量仪表指示突然变低。经检查控制系统运行正常，不排除现场人为排污或其他因素引起指示变化的可能。
4、防范措施及应吸取的经验教训：
4.1仪表及工艺均应加强现场管理，预防意外设备事故。
4.2 DCS班在组态时，应将一些重要的操作在SOE中组态，便于出现故障时，查找原因。
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事故二十六：烧嘴冷却水泵P1201B跳车，引起1#、3#炉跳车 1、发生时间：2006年1月7日
2、事故经过：2006年1月7日10：22，气化车间烧嘴冷却水泵P1201B突然跳车，经检查轴承抱死，P1201B泵油杯堵油进不去，轴承箱缺油导致跳车。 3、事故原因：3.1加油管堵塞致使油杯油加不进轴承箱；3.2车间设备管理不细致。
4、防范措施及应吸取的经验教训：车间加强运转设备润滑油管理。 事故二十七：激冷水流量计法兰泄漏 1、发生时间：2006年6月25日
2、事故经过：6月25日下午，由于测量激冷水流量仪表FT1308C负压室泄漏，影响了仪表的正确指示，造成了3#气化炉停车。泄漏发生后，操作人员首先发现碳洗塔液位下降到30%，高压灰水泵出口压力下降到3.9Mpa，起初判定是运行的高压灰水泵出了故障，立即启用了备用泵，但液位还是难以维持，气化炉黑水排放流量FT1212C也减小了。操作工发现613二楼大量漏水，由于水压和水温都很高，操作人员难以靠近，判定是激冷水管线泄漏，立即按了紧急停车按钮，随着气化炉泄压到一定程度，操作人员停了一台高压灰水泵，启动了辅助激冷水泵，该泵的出口压力和介质温度都较低，操作人员发现是仪表的法兰泄漏，随即通知仪表车间进行检修处理。
3、事故原因：由于激冷水泵流量计法兰垫片坏，造成泄漏而导致停车。 4、防范措施及应吸取的经验教训：4.1在今后的备件计划申报上，要严格细致；在备件领用上要严格把好质量关。4.2加强日常巡检力度，保证巡检质量，做到全面仔细、及时发现故障方可防范，才能避免此类事件的再次发生。 事故二十八：E1504安全阀跳 1、发生时间：2006年7月28日
2、事故经过：2006年7月28日17：12， B、C气化炉跳车，钳工检修PV1504副线阀前法兰，当时关闭PV1504后手动阀和V1504出口手动阀，打开放空阀，检修完后，由于工作的疏忽没有打开PV1504后手动阀， 3#气化炉在向变换并气时，导致E1504蒸汽憋压，安全阀起跳。
3、事故原因：直接原因是PV1504后手动阀没有打开；间接原因是开车前没有按照操作规程进行阀门确认，操作工责任心不强。 4、防范措施及应吸取的经验教训：
4.1作为化工操作工对自己的工作必须认真，精心操作，不能有半点马虎。4.2化工企业是高危行业，一切以“安全第一，预防为主”为宗旨，做好每项工作，开车前必须进行阀门确认，直到每个操作程序准确无误地完成。4.3在工作中不断提高操作工的操作技能和业务水平，培养一丝不苟的工作作风。 事故二十九：PV1501仪表气源阀碰关导致两台气化炉跳车 1、发生时间：2006年11月15日
2、事故经过：11月15日，河南长兴公司施工人员，在气化车间701工号进行管道阀门保温时，不慎将PV1501仪表气源阀碰关，引起两台气化炉先后跳车。
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3、事故原因：3.1河南长兴公司施工时，没有安全技术措施，施工中没有做好预防工作，不慎将PV1501仪表气源阀碰关，是造成事故的直接原因。3.2机动部安排工作时，未安排好安全工作；气化车间对本界区施工未尽到监护责任，对事故的发生负有直接管理责任。3.3安环部未充分尽到现场监督检查责任，对事故负有一定责任。
4、防范措施及应吸取的经验教训：（一）防范措施：4.1所有在生产区施工作业的外协单位必须由机动部或工程部按程序下达施工任务书。4.2所有生产界区施工要求车间必须有专人负责。4.3施工方在办理工作联系单后，所有施工人员应在安环部进行安全教育。根据教育情况发放《安全施工许可证》。4.4仪控车间对所有仪表管件、阀体进行标识。4.5施工双方负责人除对项目进度、质量负责外，还要对施工安全负责。（二）应吸取的经验教训：4.6本次事故造成系统11小时停车，经济损失较大，反映出在较长时间的连续生产后，各方面存在着思想放松，安排工作不细，执行制度不力，责任心不强，把关不严，从而没有及时消除事故隐患，导致事故发生。4.7加强各个环节的管理，特别是对生产界区外来施工的管理要到位。4.8各单位要加强本界区外来人员、基建施工的管理，防止出现类似事故。
事故三十：烧嘴冷却水系统故障，气化炉工艺跳车未遂事故 1、事故类别：未遂事故
2、发生时间：2006年2月22日13：11
3、事故经过：2006年2月22日13：11，烧嘴冷却水总管压力PIA1224骤降至0.28MPa，PIA1224压力低打开事故烧嘴冷却水阀XV1220，大量烧嘴冷却水进入事故烧嘴冷却水槽V1203，致使V1203安全阀起跳，引起烧嘴冷却水槽液位LICA1221猛降，烧嘴冷却水泵出口压力PIA1225降至1.7MPa，P1201A自启动，烧嘴冷却水流量FIA1224降至16m3/h。当班化工操作工发现异常后，及时准确处理，避免了因XV1220打开导致烧嘴冷却水流量LL引发2#、3#气化炉跳车。
4、事故原因：4.1 PIA1224骤降为根本原因，导致PIA1224骤降的直接原因为13：11气化清洗班上炉头打扫卫生时碰开PT1224导淋所致。4.2 PT1224未挂警示牌，导淋考克手柄仪表未拆除。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1加强对清洗班临时工的安全教育、化工知识教育，提高素质，不可妄动界区任何工艺阀门。5.2 仪表对关键地方挂警示牌，导淋考克手柄拆除。5.3气化车间现场管理应加强。 事故三十一：合成气泄漏 1、事故类别：未遂事故
2、发生时间：2006年5月10日15：42
3、事故经过：2006年5月10日15：42，由于LV1504排水不畅，V1502液位一直由现场巡检人员用副线控制，液位难以稳定，故要求仪表检修清理LV1504。在做工艺处理时，现场人员关闭LV1504后手动阀，在关闭LV1504前手动阀时，感觉比平时重，在关至余一扣多时，关不动，又回了几扣，再关，还是余一扣
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多，当时仪表工小李配合关，两人关不动，期间孙某打开LV1504阀前导淋排水泄压，水由大到小，直至无水无气，则判断前手动阀已关死。仪表工开始拆LV1504阀门螺栓，螺栓全部拆完后，仪表工在抽阀芯前曾两次摇动阀芯无水无气喷出，遂抽开阀芯，一刹那，大量变换气从LV1504阀喷出，未有人员受伤。 4、事故原因：4.1直接原因是系统运行时变换气中的部分小颗粒和碳铵结晶造成LV1504阀门及前管道堵塞，操作工在关至还余一扣多时，阀板插不进阀口，误认为阀门关死。4.2 操作工经验不足，对阀门关死的位置判断不准，也没有及时汇报当班班长，是造成本次事故的间接原因。 5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1在今后的检修中，应加强监护工作。5.2对于直接影响安全及系统的阀门，应由当班班长亲自确认，方可检修。5.3加强员工的操作技能和安全技能的培训，增强业务操作能力，提高安全意识。 事故三十二：702管廊蒸汽管网堵头阀兰带压堵漏堵具焊缝撕裂轻微人身伤害未遂事故。
1、事故类别：轻微人身伤害未遂事故
2、发生时间：2006年9月28日16时30分
3、事故经过： 2006年9月27日机修车间接合成车间技术员张某签发的检修任务书“702管廊1.0Mpa蒸汽管网东边堵头消漏”，机修车间接任务后认为此项工作难度较大，由车间技术员王某、检修班长张某协同机动部现场制定方案（未形成书面形式），开始制作胎具，焊工由白某担任，胎具于9月28日上午制作完毕，下午到现场办理动火证后开始实施，胎具焊接好并对胎具实施封堵后，由于胎具受压面积大，焊熢强度不够，导致焊熢撕裂喷出蒸汽，由于现场施工结束，人员即将离开不在近处，未造成人身伤害事故。
4、事故原因：4.1堵漏方案是否可行未形成书面形式进行审批。4.2堵漏措施采取不当。4.3堵漏时各级部门有关人员未到现场，化工车间未设立监护人，只有机修人员。4.4堵漏胎具因受压面积大，焊熢强度不够。
5、防范措施及应吸取的经验教训：5.1事故发生的原因是多种原因造成的，措施方案不力，安全意识不强，缺乏现场监护等在此都有不同程度的体现，必须认真吸取事故教训，对存在的问题真正重视起来，防患于未然。5.2规范堵漏程序，个人防护用品按要求配备，做好监护工作。5.3带压堵漏技术自去年在公司成功实施后，现实施得十分频繁，因此从公司到车间到作业人员各级均忽视了监管及防护措施的落实，编制方案时不细致均是导致事故的原因，因此以后一定要引以为戒，认真深刻地吸取教训，避免事故的再度发生。 事故三十三 1、发生时间：2007年×月××日 2、事故经过：
某公司按照生产计划进行气化炉倒炉运行，倒炉完毕，气化炉升压过程中，气化炉温度急速下降，中控室技术人员在判断是否停车时，现场突然一声巨响，中控室紧急将气化炉拍停。现场检查，洗涤塔上人孔崩开，塔内件全部损坏，出口法兰崩开，确定为洗涤塔过氧爆炸。 3、事故原因：
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气化炉按照计划倒炉完毕，现场冲洗煤浆回流管线，由于现场操作工对流程不熟悉，误将煤浆泵进口原水阀打开，原水进入气化炉，造成气化炉温度急速下降，气化炉氧气反应不充分，过量的氧气在洗涤塔内与工艺气混合达到爆炸极限，发生了爆炸。 4、事故教训：
事故发生的直接原因是操作工现场不熟悉，操作技能差，不具备独立上岗资格，间接原因是中控室判断失误，处理不果断，延误了处理时机。 5、整改措施：
1）操作工严格执行上岗考核制度，不具备资格者严禁独立上岗操作； 2）加强员工的培训工作，提高员工的操作技能；
3) 中控室人员要加强应对紧急事件的能力，对紧急事件要有预处理措施，判断准确， 处理果断。
事故三十四:1、发生时间：2008年×月××日 2、事故经过：
08年春节过后，某公司按照生产计划对气化炉进行倒炉，开B炉，停A炉，在进行气化炉投料前的准备工作时，现场突然发生巨响，气化炉紧急停车，经检查气化炉A炉煤浆管线全部炸毁，造成一死六伤事故，其中三人重伤。 3、事故原因分析： 事故发生后，经调查确认现场磨煤岗位的操作工进行气化炉投料前的准备工作，当进行开启煤浆泵之前对煤浆管线进行排水程序时，错误指挥临时工，将气化炉B的煤浆泵出口倒淋打开，造成大量煤浆喷出，煤浆管线瞬间泄压，气化炉炉内的高温工艺气回流和氧气同时自工艺烧嘴进入煤浆管线，在煤浆管线内混合达到爆炸极限发生爆炸，整条管线炸毁，随后气化炉联锁跳车。
事故直接原因操作工节后工作精力不集中，误操作是导致事故的直接诱因；事故间接原因是设计没有达到本质安全化，煤浆电磁流量计灵敏度不够，没能及时联锁停车，没有必要的预防措施，生产管理存在缺陷。 4、经验教训：
1）加强人员培训，养成良好的工作习惯，养成动手之前静思三秒钟的习惯，生产无小事，轻易莫伸手；
2）对节后综合症，班前综合症引起重视，根据统计大量的误操作集中发生在节假日之后，和上班1小时之内，人员精力不集中的时段之内；
3）在煤浆管线炉头部位增加止逆阀，为仪表的反映提供时间保证； 事故三十五 煤浆管线三通焊缝裂过氧事故
1、事故经过：操作工听到现场突然发生巨响，立即给气化炉紧急停车，经检查气化炉A炉煤浆管线全部炸毁，九楼炸的一边狼藉。
2、事故原因：2.1煤浆管线震动大，造成煤浆管线焊缝裂，煤浆不入炉，气化炉过氧。
2.2 煤浆管线震动大没引起管理层的重视，对煤浆管线管理力度不够。 事故三十六 气化炉烧穿事故
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1、一起事故的原因是壁温报警，没引起操作工的重视，三次报警均消除，壁温超后气化炉烧穿。
2、另一起事故原因是烧嘴偏喷后壁温超后，测壁温的仪表原件未测量出来，壁温超后气化炉烧穿。
事故三十七：发电机进口蒸汽电动阀保温棉着火 1、事故类别：火灾事故
2、发生时间：2006年5月12日
3、事故经过： 2006年5月12日晚，发电机进口蒸汽电动阀故障，电气车间维修工前往处理。在处理过程中需要将电动阀的电动机拆卸下来。由于电动机与电动阀的齿轮箱直接相连，造成齿轮箱的润滑脂流了出来，流出来的润滑脂滴在电动阀的保温棉上，因蒸汽管道温度高，引起了润滑脂着火，引燃了保温棉。由于现场扑救的及时，火势没有蔓延，但电动阀体上的保温棉在扑救过程中被扯了下来。
4、事故原因：在拆卸电动机时没有采取防漏油措施，造成润滑油流在保温棉上，引起着火。
5、防范措施及应吸取的经验教训：1、在检修前应做好各项准备工作，以防意外事故发生。2、应加强防范，认真组织员工学习，吸取经验教训，杜绝类似事故再次发生。
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