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姓 名： 地址 联系电话 编号：□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验 和感觉，回答以下问题。 (1) 您精力充沛吗？ （指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗? （指说话没有力气） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (28)您腹部肥大吗? （指腹部脂肪肥厚） (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? （如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (10)您眼睛干涩吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (31)您容易大便干燥吗? 没有(根本不/从来没有) 1 1 1 1 1 一年＜2次 1 1 1 1 1 (BMI＜24) 1 1 （腹围<80cm，相当于2.4尺） 1 很少(有一 点/偶尔) 2 2 2 2 2 一年感冒2-4次 2 2 2 2 2 (24≤BMI＜25) 2 2(腹围80-85cm2.4-2.55尺) 2 有时(有些 /少数时间) 3 3 3 3 3 一年感冒5-6次 3 3 3 3 3 (25≤BMI＜26) 3 当/多数时间) 4 4 4 4 4 一年8次以上 4 4 4 (非常/每天) 5 5 5 5 5 几乎每月都感冒 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 （腹围>105cm 或3.15尺） 5 气虚质 经常(相总是 体质类型 气郁质 4 4 （26≤BMI＜28） 4 4(腹围3(腹围91-105c86-90cm，m2.71-3.2.56-2.7尺) 15尺) 3 4 痰湿质 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 阳虚质 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 阴虚质 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ （可由调查员辅助观察后填写） (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗? （指口苦或口臭） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (大便容易粘在马桶或便坑壁上) 体质类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 1 1从来没有 2 2 一年1、2次 2 2 3 3 一年3、4次 3 3 4 4 一年5、6次 4 4 5 5每次遇到上述原因都过敏 特禀质 5 5 1 1 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 痰湿质 2 2 2 2 2 2 2 特禀质 3 3 3 3 3 3 3 平和质 4 4 4 4 4 4 4 湿热质 5 5 5 5 5 5 5 血瘀质 血瘀质 湿热质 气郁质 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 2．是 2．是 2．是 2．是 2．是 2．是 2．是 2．是 体质辨识 2．是 3．倾向是 3．倾向是 3．倾向是 3．倾向是 3．倾向是 3．基本是 3．倾向是 3．倾向是 3．倾向是 1.情志调1．情志调1．情志调1．情志调1．情志调1．情志调1．情志调1．情志调1．情志调摄 摄 摄 摄 摄 摄 摄 摄 摄 2．饮食调养 2．饮食调2．饮食调2．饮食调2．饮食调2．饮食调2．饮食调2．饮食调2．饮食调3．起居调摄 养 养 养 养 养 养 养 养 4．运动保健 3．起居调3．起居调3．起居调3．起居调3．起居调3．起居调3．起居调3．起居调5．穴位保健 摄 摄 摄 摄 摄 摄 摄 6．其他： 中医药 摄 4．运动保4．运动保4．运动保4．运动保4．运动保4．运动保4．运动保4．运动保
保健指导 健 健 健 健 健 健 健 健 5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保健 健 健 健 健 健 健 健 6．其他： 6．其他： 6．其他： 6．其他： 6．其他： 6．其他： 6．其他： 6．其他： 填表日期 体质类型 条 件 各条目得分相加≥11分 各条目得分相加9～10分 各条目得分相加≤8分 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分 平和质 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分 医生签名 判定结果 是 倾向是 否 是 基本是 气虚质、阳虚质 阴虚质、痰湿质 湿热质、血瘀质 气郁质、特禀质 不满足上述条件者 否
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