科学幻想绘画作品申报书

第29届全国青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

姓 名 性别 民族 出生年月 申身份证号码 报者学历类别  幼儿园  小学生  初中生 情况学校全称 通讯地址 性别 出生年月 所在单位 年 级 联系电话 邮政编码 职务(或职称) 专业领域 艺术形式 申报者 2寸免冠彩色近照 辅导教师姓 名 联系电话 画题： 作品创意说明 （限300字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2000年7月1日至2009年6月30日之间，符合申报条件。 （学校盖章） 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 学校 确认事宜 省级组 织机构 审查及 推荐意见 该作品在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章）： 年 月 日 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

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