高校工作名师工作室建设项目申报书

申请人： 所在学校： 填报日期：

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一、基本情况 姓 名 出生日期 现任职务 办公电话 XX面貌 最后学位 职 称 手机号码 民族 性别 最后学历 专 业 现职务\\职级晋升时间 工作及研究方向 工作单位部门 从事思政工作或开展 思政课教学时间 电子邮箱 主要学习、工作简历 起止时间 学习工作单位 所学专业/职务 近五年讲授理论课情况(思政课教师填写) 课程名称 授课时间 教学评价（说明学生评教 名次或满意率） 二、工作室团队成员情况 2

成员姓 名 职务/职称 类别 校内团队成员 校外团队成员 出生年月 专业 工作单位 签名 注：团队成员总数及每类成员人数可根据需要自行调整。 三、工作基础

3-1近五年获奖励情况

（注：获奖名称请写明全称。） 序号 获奖名称 授予单位 排序 获奖时间 3

3-2近五年工作代表性成果 （注：代表性成果包括实践创新、教育教学和各种活动及载体等，成果名称请写全称。） 序号 成果名称 成果形式 排序 完成时间 3-3近五年理论研究成果 （注：论著题目请写全称。） 序号 论文（著）题目 期刊名称、卷次 （论著请注明出版社） 排序 时间 4

3-4近五年主持的工作和科研项目立项情况 （注：项目名称请写全称，经费单位为万元） 序号 项目名称 项目来源 经费 起止时间 四、工作特色及成效简介 5

（不超过1000字） 五、工作室规划 6

包括工作室建设目标，开展理论宣讲、高水平团队建设、青年教师培育、学术研究和示范引领等方面的规划及预期成效。（限1500字以内） 7

六、推荐意见 申请人所在学校党委的推荐意见并对本表所填内容真实性作出承诺。 签字盖章： 年 月 日 8