姓 名年 级家庭住址性 别学籍号出生年月建档卡号民 族联系电话 申请理由 学生家长（签字）： 班 主 任（签字）： 年 月 日 年 月 日学校意见 （盖章） 年 月 日学区意见 （盖章） 年 月 日县（区）主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日1.本人写休学申请，家长及班主任签字；2.需县级以上医院出具的诊断证明书；2.病历及看病所提供的有效证明（如化验单，CT单，彩超单等）；3.药费票据；4.农村小学需加盖所在学区公章。备注
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