护理园地 健康大视野２０１４年８月第２２卷第８期Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｒｉｚｏｎ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１４，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．８ 破裂颅内动脉瘤术后持续腰大池引流的护理 郑燕萍任智宇方敏玮 浙江大学医学院附属第一医院（浙江杭州３１０００３） ［中图分类号］Ｒ４７３．７３ ［文献标识码］Ａ 颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）的主要原因，积聚在蛛网膜下腔的血液 特别是血红蛋白代谢产物可引起脑血管痉挛（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏ ｓｐａｓｍ，ＣＶＳ）导致脑缺血、缺氧，部分患者终身残疾甚至死 亡。蛛网膜下腔出血后血管痉挛目前主要通过扩容及尼莫通 ［文章编号］１００５—００１９（２０１４）０８－０６３６－０２ 察脑脊液颜色、性状，早期脑脊液常为血性，随时间逐渐变 淡，如颜色突然加深要考虑再出血可能。注意穿刺点和连接 口有无脑脊液渗漏，如有渗漏时严格按无菌要求消毒，更换 引流袋，必要时须拔管。及时倾倒引流液并记录，引流袋内 引流液近满袋时及时按无菌要求放液，避免引流液倒流以减 等血管扩张药物进行预防，但疗效不够理想；快速有效的清 少逆行感染机会。穿刺点隔天换药，引流管留置时间一般以 除积血是从病因学的角度降低其发生率，改善预后的关键。 ７—１Ｏ天为宜，不超过１４天，如必须超过１４天则穿刺点每 腰大池置管持续引流脑脊液（ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｌｕｍｂａｒ ｃｅｒｂｒｏ ｓｐｉｎａｌ 天换药。 ｌｆｕｉｄ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＣＬＣＦＤ）是目前清除蛛网膜下腔积血的常用 ２．３宣教和心理护理患者要求卧床休息，针对不同病人提 有效方法，能明显减轻脑膜刺激征，降低脑血管痉挛发生率。 供个性化的心理护理，对患者耐心的解释，使患者了解持续 但持续腰大池引流经常引起患者不适，有时容易滑脱，甚至 腰大池脑脊液引流的目的、意义和过程，减轻患者和家属的 成为感染的途径造成脑膜炎、脑炎” ；如何有效护理避免上 焦虑、恐惧情绪。搬动患者、变换体位时须由护士协助执行， 述情况的出现非常重要。现将我科２００８年１０月至２０１３年 注意避免牵拉管道，背部固定胶布弄湿或松脱时随时消毒更 １０月４２８例颅内动脉瘤破裂早期手术治疗后行腰大池引流的 换并注意无菌操作。 患者护理特点作如下总结。 ３结果 １ 临床资料 本组４２８例患者中引流管滑脱５例，其中意外滑脱４例， １．１ 一般资料２００８年１０月至２０１３年１Ｏ月我科颅内动脉 患者拔管１例，引流管堵塞８例，其中无法通管而拔出者２ 瘤破裂早期手术患者共４２８例，其中男２３０例，女１９８例； 例。无脑疝和低颅压发生；颅内感染３例均发生在持续引流 年龄３１～７４岁，平均５２．５岁。所有患者均经ＣＴ证实为蛛 ２周以上患者。 网膜下腔出血，临床表现为突发头痛（呈持续性、顽固性）４讨论 伴呕吐，其中１２８例伴有不同程度的意识障碍。对所有患者 除了再次破裂出血以外，脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜 根据ＣＴ表现的出血严重程度进行分级（Ｆｉｓｈｅｒ分级）闭，其 下腔出血致死、致残的最主要原因 。控制脑血管痉挛，减 中ＩＩＩ级者共２５７例行术后持续腰大池脑脊液引流。 轻继发性脑缺血损害，是提高破裂脑动脉瘤治愈率，降低病 １．２ 方法 颅内压监护颅压在４００ｍｍＨ２０条件下，患者取 死率的关键。因为手术无法有效清除蛛网膜下腔的积血，目 腰穿体位（侧卧，曲颈，双腿屈曲尽量靠近胸口），在腰３ 前主要通过扩容及尼莫通等血管扩张药物进行预防，但疗效 一４或腰４—５椎间隙局部以５％利多卡因局部浸润麻醉后穿 不够理想；持续腰大池引流脑脊液是快速有效的清除蛛网膜 刺，见有脑脊液流出通畅，测压确认压力低于４００ｍｍＨ２０。 下腔积血，降低脑血管痉挛发生率的有效方法，同时还可减 改用专用腰大池引流穿刺针（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ，ＵＳＡ）穿刺同一位 少脑积水等并发症的可能性，明显改善预后。 点，脑脊液流出通畅后将引流管置人腰大池（皮缘刻度约为 持续腰大池引流简单易行，目前已得到广泛应用，但也 １２ｅｍ）并固定于腰部皮肤上。同时用无菌透明敷贴固定穿刺 存在一些问题，其中导致其失败的主要原因是引流管堵塞。 点，再用宽胶布固定敷贴边缘后，沿脊柱向上至第一胸椎转 由于行腰大池引流的患者蛛网膜下腔出血量均较大，容易发 向左或右侧肩部将引流管固定，将引流管和引流袋连接，接 生血凝块堵塞引流管的情况，本组即有８例发生堵管；但是 口以无菌纱块包裹。 分析后可以发现多数引流管发生堵塞后可以通过生理盐水 ２ 护理 冲管等办法使之重新保持通畅，真正需要拔管重置的仅１例。 ２．１一般护理密切观察病情、正确评估患者生命体征、神 此外，发现堵管的时间非常重要，如堵塞时间较长则冲管后 志、瞳孔、肌力、脑膜刺激征以及恶心、呕吐情况。保证患 通畅的可能性较小，因此要求护理上密切观察脑脊液的引流 者绝对卧床休息，保持患者情绪稳定，防止感冒，尽量避免 量和引流速度 ，如发现引流不畅要分析原因，确认引流管 咳嗽，保持大小便通畅。 堵塞时及时冲管使之重新保持通畅。 ２．２引流管护理根据引流速度和引流量需要将引流袋固 持续腰大池引流的并发症主要包括颅压变化和颅内感 定于床旁，预留一定活动长度避免过度牵拉，防止管道扭曲、 染，其中脑疝形成可造成突发的严重后果。和以往的文献报 折叠、堵塞以保持引流通畅。观察引流速度和引流量，不宜 道不同，本组病例排除了颅压高于４００ｍｍＨ２０的患者行腰大 过快过量，一般控制于５—１０ｍｌ／ｈ为宜，一天引流量不超过 池引流术，同时使用颅内压监护仪密切监测颅内压力变化， ２５０ｍｌ。早期由于颅压偏高，引流宜匀速缓慢流畅，并要密 结果未发生脑疝和低颅压的情况。由于腰大池引流时蛛网膜 切注意颅内压监护提示的颅内压力变化，引流过快时适当抬 下腔与外界相通，容易发生感染，且一旦发生后果严重，因 高引流袋，避免发生脑疝；同时观察有否低颅压表现，如血 此护理的另一个重要任务是防止感染。防止感染护理的要点 压下降、冷汗、脉弱、乏力、意识改变等，并评估每天人液 主要在于保持整个引流通路的干燥，穿刺点定期换药以及防 量、饮食量及根据血电解质等的结果补充机体所需。密切观 止脑脊液倒流；本组感染率和未行脑脊液引流的开颅手术相 ｉ ６３６．．．．—— 健康大视野２０１４年８月第２２卷第８期Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｒｉｚｏｎ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１４，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．８ 护理园地 血后脑血管痉挛的关系．中风与神经疾病杂志，２０１１， ２８（１２）：ｌ０９４．１０９７． 仿 ，证实了目前护理措施的有效性。 【３】王灯亮，康德智，张元隆，等．ｅＮＯＳ与蛛网膜下腔出 参考文献 ［１】 顾征，徐爱民，孙永权，等．持续腰大池引流脑脊液的 安全性及临床应用的探讨．中国临床神经病学，２００３， ｌ１（４）：４０８． ［４ ４］谢钻玲，骆秀梅．颅内动脉瘤破裂早期介入治疗后持续 腰大池引流的护理．实用医学杂志，２００９，２５（１３）：２１３９． ［５］ 唐莎，周莉，刘群，等．神经外科开颅手术后颅内感染 危险因素研究．中国感染控制杂志，２００６，５（３）：２１４．２１６． ［２］ 濮静，高志伟．蛛网膜下腔出血１２０例ＣＴ与临床分级比 较．南通大学学报，１９９７，１７（２）：２６２． 肿瘤患者放射性皮炎的护理 林玉华武文娟连碧霞 宁德３５２１００） 福建医科大学附属宁德市医院（福建【摘要】目的 探讨肿瘤患者放射性皮炎的护理体会。方法 将放疗过程中发生急性放射性皮炎的患者５３例，予心理、 饮食护理，脱皮的创面先用Ｏ．９％生理盐水棉球彻底清洗创面数遍后擦干，再将重组人表皮生长因子喷于创面，待其吸收后 进行局部氧疗，氧流量５－７Ｌ／ｍｉｎ，每天２次，每次３０ｍｉｎ，氧疗结束后再予局部喷重组人表皮生长因子，未脱皮的照射野皮 肤可予局部涂紫草油等预防皮肤损伤；较难愈合者合并感染者予局部应用维生素Ｂｌ２及庆大霉素湿敷。结果 ５３例患者经以 上治疗、护理后放射性皮炎均愈合，并顺利完成放射治疗。结论 加强放射性皮炎的健康教育及护理可减轻患者的痛苦，改 善患者生活质量，并顺利完成放疗。 【关键词】放射性皮炎放射治疗 护理 ［中图分类号］Ｒ４７３．７３ ［文献标识码】Ａ 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。据国内外的 几大肿瘤治疗中心统计，约有６０％一７０％的癌症患者需要接 受放射治疗Ⅲ。在临床放疗过程中，放射线除对肿瘤细胞有 杀伤作用外，还会损伤正常组织，放射线产生的自由基和活 性氧可损伤基底层细胞，阻止基底层不断增殖及表层迁 移、角化，从而引发放射性皮肤损伤，即放射性皮炎。轻者 局部瘙痒、灼痛、色素沉着、脱皮，重者可有剧痛、感染、 化脓、局部溃疡和坏死。严重的放射性皮炎可给患者带来极 大的痛苦，导致生活质量下降，甚至阻碍患者进一步治疗。 因此合理治疗及护理可使患者皮肤损伤尽快恢复，顺利完成 ［文章编号］１００５—００１９（２０１４）０８—０６３７—０２ １．３治疗 １．３．１ 发生脱皮的照射野皮肤用０．９％生理盐水棉球彻底 清洗创面数遍后擦干，再将重组人表皮生长因子喷于创面， 待其吸收后进行局部氧疗，氧流量５－７Ｌ／ｍｉｎ，吹拂创面，改 善氧供、扩张毛细血管，达到清洁创面、减少渗出、抑制细 菌生长、加速愈合的目的。每天２次，每次３０ｍｉｎ，氧疗结 束后再予局部喷重组人表皮生长因子。避免或缓解创面干燥 而导致的不适 。 １．３．２未脱皮的照射野皮肤 予局部涂紫草油或湿润烧伤 膏、皮炎平预防皮肤损伤。 １．３－３ 较难愈合合并感染者 予局部应用维生素Ｂ１２＋庆大 霉素＋生理盐水局部湿敷。 ２护理 放射治疗。本文将我院５３名放射性皮炎患者的护理体会报 告如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料选择２０１２年１０月至２０１４年５月期间我院 ２．１ 一般护理提供安静、舒适、温度适宜的环境，保持室 收治的５３例行放射治疗过程中发生放射性皮炎的肿瘤患者， 其中头颈部肿瘤２４例，乳腺癌ｌ２例，宫颈癌１７例，男性 １９例，女性３４例，年龄介于３７—７２岁之间，放射剂量约 ５０—７６Ｇｙ。发生Ｉ级放射性皮肤反应３６例，Ⅱ级皮肤反应１５ 例，Ⅲ级皮肤反应２例，见表１。 表１ 患者资料（例） 内清洁，流通空气，开窗通风每日２—３次，每次３０ｒａｉｎ。室 内温度夏季在２８℃一３２℃，冬季为３２℃一３４℃，相对湿度为 ５０％一６０％为宜。 ２．２心理护理加强健康教育，帮助患者认识放疗过程中出 现的副反应及治疗方法，并告知患者放射性皮炎是可治愈 的，使患者消除焦虑、恐惧情绪，同时鼓励其树立战胜疾病 的信心，主动、积极配合治疗和护理。穿清洁、柔软、宽松、 吸湿性强的棉质内衣，保持乳房下、腋窝、骶尾部皮肤清洁 干燥，密切观察患者的皮肤变化，放疗过程中避免用手抓挠 照射野皮肤，防止刺激性物品接触皮肤，如酒精、肥皂等。 １．２放射性皮肤损伤诊断标准嘲放射性皮肤损伤的诊断 标准按ＲＴＯＧ急性放射损伤分级标准：０：无变化，１级： 滤泡样暗红色斑、脱发、干性脱发、出汗减少。２级：触痛 ２．３饮食护理加强营养，菜谱多样化。饮食以高维生素、 高蛋白、高热量的饮食为主，以补充因治疗而损耗的能量。 多选择瘦肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、豆腐等含优质蛋白丰富的 食物。腹胀、腹泻时，宜半流饮食或少渣饮食，忌食粘腻、 寒凉食品。多食新鲜蔬菜、水果及其他富含纤维素的食物， 如土豆、红薯、苹果、梨等。 ２．４治疗时护理助患者采取舒适体位，充分暴露创面，按 性或鲜红色斑、片状湿性脱皮、中度水肿。３级：皮肤皱褶 以外部位融合的湿性脱皮、凹陷性水肿。４级：溃疡、出血、 坏死。放射性皮炎的发生与剂量大小、照射范围、疗程长短、 机体的免疫力和耐受程度有密切关系。 医嘱治疗，避免使用消毒剂，以减少局部刺激。同时注意观 ．．．——６３７． ．——
