肩袖损伤比较影像学进展

作者：唐 治 周 晟

来源：《中国卫生产业》 2013年第33期

唐 治 周 晟

甘肃省中医院放射影像科，甘肃兰州

730050

[摘要] 目的 比较肩袖损伤的各个影像学的进展。方法 比较X线，CT，超声、MRI、关节镜对于肩袖损伤诊断价值。结果 X线有助于排除其他病变。CT可能很好地观察关节骨性结构。超声操作方便、无创、费用低、准确率高、对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值。磁共振是最有效的影像学方法。关节镜被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”。结论 MRI关节造影在操作时更简便，并结合了肩关节造影和常规MRI扫描的特点，产生“关节造影效果”，使肌腱和关节腔内液体形成对比，能直观地观察肩袖肌腱的形态和信号改变，故应成为肩袖损伤的首选检查。

[关键词] 肩袖损伤；肩关节；比较影像学

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2013）11（c）-0183-02

慢性肩关节疼痛已越来越受到临床重视，其原因大多与肩袖伤有关[1]。肩袖由冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱及肩胛下肌腱构成。1834年Smith最早提出肩袖损伤的概念，但直到1931年Codman等才发现大部分慢性肩部疼痛是由肩袖损伤是引起，而越来越受到临床重视。肩袖损伤的发病率占肩关节疾患的17 %～41 %。由于肩袖损伤临床表现差别较大，因此单靠临床检查难以准确鉴别，而影像学检查可作出客观的评价[2]。目前，临床上用于诊断肩袖损伤的影像学方法有X线，CT，超声，MRI，关节镜等，现将各个方法总结如下。

1 X线检查

1.1 X线平片

常规X线片不能直接反映肩袖损伤,但可显示肩峰下骨质增生、硬化以及肩峰下间隙狭窄等继发改变。同时，X线还可以显示完整的肩峰形状。在肩袖撕裂患者中，Kaneko发现肱骨头向上移位和大结节不规则是最为重要的X线表现，其敏感度和特异度分别为78％和98％。但国内研究表明,X线平片只可排除其他病变，为鉴别诊断的依据[2,3]。

1.2关节造影

包括单对比剂造影和双重对比剂造影。肩袖完全撕裂时, 造影剂进入肩峰下周围滑囊，为阳性发现。国内文献报道双重对比造影的诊断准确率可达90 %[3]，且可显示撕裂的大小、位置等情况，但对撕裂的类型诊断不理想。同时，国内外研究表明肩关节造影的缺点为①侵入性操作，有感染的可能。②有放射性损害，且由于技术因素可造成误诊。

2 CT断层扫描检查

能很好地观察关节骨性结构，可以观察X线平片不易发现的关节内骨片；准确评估骨性Bankart病、Hill-sachs病变；缺点是显示软组织结构分辨率较差。

CT关节造影即肩关节造影后行CT检查，目前还存在争议[4]。肩袖完全撕裂的病例，X线肩关节造影和CT肩关节造影的诊断作用相一致，大多数作者认为后者不但能进一步证实肩袖完全撕裂的存在，还能发现完全撕裂的部位、程度和撕裂边缘肌腱的情况，这将有助于外科医生选择手术适应症和手术方法。CT肩关节造影，还可能发现普通肩关节造影因撕裂口较小，造影剂在肩关节腔内分布不规则而漏诊的肩袖撕裂。另外，CT肩关节造影还能显示普通肩关节造影很难显示的冈下肌和肩胛下肌腱等的撕裂，以及肩袖撕裂时可能伴随的肩关节盂唇撕脱、Bankart病等骨软骨性病变。

3 超声检查

超声上世纪80年代开始应用于临床后，但由于仪器及技术水平的差异，诊断差异较大。超声的优点是：操作方便、无创、费用低、准确率高，诊断准确率为90 %。缺点是：诊断受仪器及操作者影响较大，对小撕裂诊断不明确[5]。

肩袖撕裂的超声检查主要表现为肩袖物质内出现低回声，如看不到肩袖则表示有较大撕裂，囊液较为准确。

4 磁共振检查

MRI优良的组织对照性和多角度多平面的成像能力，以及多序列的选择，是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法[6]。并通过对冈上肌萎缩、脂肪变性的定量测定在治疗方案的选择和判断治疗预后方面有其特殊的价值。

4.1常规MRI

常规MRI是目前临床诊断肩袖损伤的常用检查方法。在完全撕裂者中，常规MRI检查的敏感度为45.5 %，特异度为66.7 ％，准确度为55 %，肩袖部分撕裂中，常规MRI检查敏感度为57.1 %，特异度为53.8 %，准确度为55 %。部分撕裂时在MRI上表现为位于肌腱内、关节面或滑囊面的局部未达肌腱全层的高信号。但常规MRI平扫与肩袖退行性变、撞击综合征等肩袖的病理改变难以鉴别。

4.2 MRI直接关节造影

通过穿刺肩关节，注入造影剂后，再进行MRI检查。其优点是关节囊充盈良好，关节腔内对比好，显示关节盂唇、关节囊、肩袖及盂肱韧带损伤情况较好；缺点是侵入性检查，可有感染等并发症，价格相对较昂贵。目前研究认为其对肩袖撕裂显示的敏感性和特异性均优于常规MRI。

4.3 MRI间接关节造影

MRI间接关节造影的方法就是通过静脉注入Gd-DTPA，Gd-DTPA通过滑膜进入关节腔，增加关节腔信号强度的作用，从而产生“关节造影效果”，使肌腱和关节腔内液体形成鲜明对比。国内研究发现肩袖完全撕裂中，MRI间接关节造影的敏感度为92.3 %,特异度为 85.7 %,准确度为90 %。肩袖不全撕裂中，间接关节造影敏感度为 83.3 %，特异度为92.8 %，准确度则为90 %。

5 关节镜

关节镜可直接显示关节腔面肩袖浅层磨损及全层损伤情况，显示出断裂范围、大小及形态，显示滑膜炎、肌腱退变、关节盂损伤及软骨面的损伤、关节半脱位等情况。其效果是其他影像学无法比拟的，因此，对于长期治疗无效，其他检查方法诊断较困难的病例，可采取关节镜检查。其优点为不仅能明确诊断，还可以进行镜下手术治疗，如关节内的充血，滑膜组织的增生、关节面磨损清理等。

6 结语

在我国，习惯于将慢性肩痛的病人诊断为肩周炎，但在这些患者中，大多数是肩袖损伤引起。鉴别肩袖完全撕裂、部分撕裂，还是炎症影响其治疗方法，前者可手术治疗，后者采用保守治疗。

X线是诊断肩关节损伤的较为传统方法,可显示骨质情况、肱骨头移位等,软组织显示能力差。CT对软组织的分辨率较差,有较大的局限性。B超的准确性取决于操作者的经验。关节造影对肩袖完全撕裂虽有很高的敏感性，但属于侵入性检查，对部分撕裂显示也欠佳。而MRI能多平面、多参数成像及良好的软组织分辨率,能清晰地显示关节囊、囊内结构及肩袖等重要组织的解剖细节，并且可以对冈上肌萎缩、脂肪变性进行定量测定，从而在治疗方案的选择和预后方面有重要的价值。尤其是间接MRI关节造影在操作时更简便，并结合了肩关节造影和常规MRI扫描的特点，产生“关节造影效果”，使肌腱和关节腔内液体形成对比，能直观地观察肩袖肌腱的形态和信号改变，故应成为肩袖损伤的首选检查[7]。

[参考文献]

[1] 朱佃刚.肩袖损伤的影像学诊断方法[J].中国实用医药,2010(30).

[2] 骆刚，黄昌林，赵汉平，等．肩袖损伤46例观察报告[J]．中国矫形外科杂志，2009,17(10):793-795．

[3] 郭振青. 肩关节运动损伤的特殊X线摄影体位应用价值研究[J].中国民康医学,2012(16).

[4] 李锦青,王健,唐康来.多层螺旋CT后处理测量肩胛盂径线的实验研究[J].临床军医杂志,2010(1).

[5] 杨献峰,吴敏,朱斌,等.超声检查对软组织肿块的诊断价值及与磁共振成像的比较研究[J].上海交通大学学报(医学版),2009(11).

[6] 蒋政焱,陆玉,何国全,等.肩袖损伤的低场MRI诊断价值[J].中华全科医学;2010(12).

[7] 梁永辉.肩袖损伤的物理诊断和影像诊断与关节镜对照研究[D].延边大学,2007.

（收稿日期：2013-09-14）