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上诉人名称：_________________
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名
职务电话
企业性质工商登记核准号
经营范围和方式
开户银行账号
被上诉人名称：_________________
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名
职务电话
上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日()字第号，现提出上诉。
上诉请求
________________
________________
上诉理由
________________
________________
此致
_____________人民法院
附：_________________本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(盖章)
_____年_____月_____日
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